胸腔穿刺及引流

小小问题
1、为什么胸腔穿刺量每次不宜超过600ml-1000ml?
胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内 压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多， 可造成急性肺水肿。 多见于一次性大量胸腔积液的引流、气胸 的闭式引流的初期。
2、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？
胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、 心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉 细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立 即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉 搏的变化。必要时皮下注射1：1000肾上腺 素0.3～0.5m1，或静脉注射葡萄糖液。
胸腔穿刺术后护理
防止继发感染：定时观察穿刺处有无红肿、疼痛、 皮温升高等感染迹象，每周更换一次敷料，并于更 换时常规碘伏以穿刺点未中心消毒周围皮肤，范围 在10cm以上，在引流时，要始终保持引流袋低于 穿刺点；引流完毕时，要立即扣上滑扣，防止发生 逆行感染。 4、饮食护理：由于大量的蛋白质等营养物质通过 胸水流失，应指导患者进食高蛋白、高维生素、高 热量，易消化食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、水 果等，以增强抵抗力及机体修复力。
· 胸腔穿刺术后护理
3、引流期间护理：防止导管滑脱：指导患者在翻 身活动、更换衣服时要特别小心，防止不慎牵扯将 导管拔出，平时未进行放液下床活动时，可用扣针 将引流袋挂于腰间，防止因重力原因将导管滑脱。 置管期间将导管末端u型妥善固定。中心静脉导管 末端的肝素帽固定在适当的位置，避免睡眠时压迫 引起疼痛。防止导管阻塞：中心静脉导管虽然组 织相容性好、管壁内光滑、不易发生阻塞、但由于 其管径小，且恶性胸水比重高、蛋白含量高，也有 可能发生堵管，因此我们应当在每次放液的末尾， 用手从近心端远端挤压导管、防止絮状物太多堵管， 一旦发生阻塞，可以用生理盐水挤压冲洗。
胸腔闭式引流（粗管）
优点 1、管腔比较粗，不易阻塞， 可充分引流。 2、适合冲洗、注射药物方便。 3、适合结核性、化脓性胸膜 炎患者。 缺点 手术相对复杂（需要肋间切 开、分离及缝合）。创伤、 风险较大
胸腔闭式引流（细管）
优点 1、操作简单易行。 2、创伤小。 3、适合恶性胸腔积 液患者。 缺点 1、管腔较细，容易 阻塞。 2、不利于胸腔冲洗、 注射药物。
拔管：
①引流完成 ②肺扩张良好 1、生命体征稳定。 2、引流瓶内无气体溢出 3、引流量很少，24h引流量小于100ml（48~72h后气体流尽 或液体<50ml/d、脓液<10ml/d ） 。 4、听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好（X光、查 体 、夹管试验） 。
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胸腔闭式引流术后护理4
健康宣教:
A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。
B.指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护 引流管，勿脱出、打折。讲解缓解疼痛的方法。 告知患者要保持大便通畅，注意保暖。 C.病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平。避 免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。
胸腔闭式引流术后护理5
胸腔闭式引流术适应症
1、自发性气胸，肺压缩大于50%者。 2、外伤性血、气胸。 3、大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引 流，便于诊断和治疗者。 4、脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促 进肺复张。 5、开胸术后引流。
胸腔闭式引流方法1
一 正压连续排气法： 将胸腔引流管连接于床旁的单腔水封瓶。 适用于闭合性和张力性气胸。 二 持续负压排气法： 胸腔引流管连接于负压连续排气装置使胸腔内压力 保持负压水平（以-8～-12cm水柱为宜）。本方法可 迅速排气，引流胸腔积脓，促使肺复张，使裂口早 日愈合。适用于胸膜腔内压不高而肺仍未复张的气 胸，尤其是慢性气胸和多发性气胸。
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[适应症]
1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸， 需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需 穿刺抽取积液作实验室检查者。 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血） 影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施 行胸腔引流术时; 或气胸影响呼吸功能者; 脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
[禁忌症]
1、体弱、病情危重难以耐受穿刺者。 2、有凝血功能障碍，严重出血倾向患 者在未纠正前不宜穿刺。 3、有精神疾病或不合作者。 4、穿刺部位有炎症病灶。 5、对麻醉药过敏。
操作步骤
术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺 巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进 针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻 回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后 拔针。 检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿 刺。 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度 穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺 针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清 洁时为止。然后可注入适当的抗菌药。 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。 抽出的胸液，根据病情需要分别送检。
引流装置类型
引流装置1
引流装置2
胸腔闭式引流术后护理1
①30°～45°半卧位，以利 呼吸与引流 。 ②保持无菌,敷料清洁干燥， 一旦渗湿，应立即更换。 ③引流瓶应低于胸壁引流口 平面60～100cm，以防瓶 内液体逆流入胸膜腔，造 成逆行感染。妥善放置引 流瓶，防止被踢倒。 ④按规定时间更换引流瓶 (24h)
胸腔穿刺术后护理
1、严密观察病情：术后前期应尽量卧床休息，嘱病人坚持 氧气吸入，定时监测生命体征，查看穿刺处皮肤周围是否有 捻音，防止发生皮下气肿形成。主动听取患者的主诉，了解 患者是否有心累、气促和呼吸困难等症状，以利于早发现并 发症，予以尽早处理。密切观察并记录引流液的量、颜色、 性质。一般首次放液量500ml，以后根据病情引流胸水不超 过1000ml每日，放液不宜过多过快。 2、疼痛护理：中心静脉导管一个重要的特点是置入后一般 不会引起疼痛，但由于始终有导管插入自己的身体，患者害 怕翻身，咳嗽，可以指导患者在翻身、咳嗽是采取半卧位用 手掌轻轻按压穿刺处皮肤，有部分疼痛较敏感的患者，可以 通过腹式呼吸减少胸部的活动度，看书、看报、与家人交谈 等物理方法缓解不适，无需作其他处理。必要时给予止痛药。
穿刺部位
选叩诊为实音及呼 吸音明显减低处， 一般常选腋后线或 腋中线，患侧第7、 8肋骨 现多作B型超声检 查确定穿刺点及进 针深度，并应注意 参照X线检查结果 及查体情况。
置管部位
气胸穿刺术穿刺部位
参照胸部透视 或拍片结果， 穿刺点一般取 锁骨中线处第 2～3肋间。
置管部位
置管部位（引流脓液时，胸腔最低点。）
胸腔积液穿刺术
[术前准备] 术前患者应进行胸部x 线和超声波检查，确 定胸腔内有无积液或 积气，了解液体或气 体所在部位及量的多 少，并标上穿刺记号。 器械与药物准备：
左侧大量气胸
左侧大量胸腔积液
双侧胸腔积液
胸壁表面解剖线1
胸壁表面解剖线2
胸壁表面解剖线3
体位
患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂 上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上 臂。
更换或倾倒 时放无菌生 理盐水500ml。
更换或倾倒时 放无菌生理盐 水500ml，并 作好标记。
做 好 标 记
做 好 标 记
胸腔闭式引流术后护理2
保持引流管通畅：
①半坐卧位 ②水柱波动 ③定时挤压 ④深呼吸运动 翻身活动—防止受压、 打折、扭曲、脱出。
勤挤捏引流管，术 后早期，如出血量 多，为避免凝血块 阻塞胸管，要随时 挤捏，一般每30～ 60min挤压引流管。
(1)正常水柱波动随呼吸4～6cm，表示引流管通畅。
患者无出现异常症状， 说明肺膨胀，已无残腔 (2)水柱无波动 患者出现胸闷气促，应 疑为引流管被血块阻塞 (3)水柱波动过大，超过6～10cm：提示肺不张或残腔大。 (4)波动范围<3 cm时，多提示引流不畅或漏气。
(5)深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡，提示有气胸或残腔 内积气多。
深静脉置管包（单管）
胸腔闭式引流术的原理
胸腔闭式引流能排除 胸腔内液体或气体，维持 胸膜腔的负压，使肺保持 膨胀状态，使纵隔处在正 常位置。
1、将胸膜腔的气体或液体排出，重建胸膜腔 内负压，促使肺复张 2、平衡胸腔两侧的压力，预防纵隔移位及肺 萎陷 3、观察引流液的性质、颜色、量，为临床治 疗提供依据
咳嗽及深呼 吸运动，促 使胸膜腔内 气体及液体 排出，使肺 复张 。
胸腔闭式引流术后护理3
保持胸闭引流的密闭性： 由于胸
腔内是负压，为了防止引流液倒流而 发生逆行感染，要确保患者的胸闭引 流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的 太高，更不能跨床。引流管不要过长， 以防折叠。为防止胸腔管与外界相通， 更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管； 为防止患者外出做检查时，管路连接 不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水 面等情况发生，应用两把钳子不同方 相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需 包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引 流管破裂、漏气
胸膜腔穿刺术
定义:
胸膜腔穿刺术 (thoracentesis)是用于检查胸 腔积液的性质，抽气、抽液减轻压迫症状， 或通过穿刺途径向胸膜腔内给药的一种诊 疗技术。
目 的:
①明确胸腔内有无气体、血液或其他积液， 并明确气胸的压力、积液的性状等。 ②大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循 环障碍时，抽吸之可减轻对肺脏的压迫， 促使肺膨胀。 ③向胸腔内注射药物进行治疗。 胸腔穿刺术为胸外伤、胸腔积液等常用的 诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。
3、胸腔穿刺时出现胸膜反应的机理
1）生理因素：统计数据表明：年轻患者对刺激的反应敏 感,胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿 刺,胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下,血糖偏 低,机体不易耐受各种刺激有关。 2）心理因素：由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在 紧张和恐惧心理；首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再 次胸穿者。 3）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸 膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练,术前定位不 准确，反复穿刺常导致胸膜反应。 4）疾病因素：患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情 况良好者发病率高。 5）局麻因素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳。
异常情况分析1
(1)脱管处理：立即用手捏住、闭合伤口处皮肤，消
毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步 处理。 (2)水封瓶破裂或连接部位脱出：应立即用血管钳夹 闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 (3)发现水封瓶内引流液突然减少，要查找原因，看 是否瓶裂、漏气。
异常情况分析2
2、几种常见的异常水柱波动分析
4、胸腔穿刺有哪些并发症？
除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿 刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气 栓塞、膈肌损伤等。
胸腔闭式引流术
胸腔闭式引流术
1、近年来逐渐在临床广泛使用，部分取代 胸腔穿刺。 2、可避免对患者反复进行穿刺，减少患者 痛苦。可反复胸腔注射药物。 3、可快速引流胸腔内液体、气体，减少患 者住院时间。 4、创伤比胸腔穿刺稍大。