下胫腓联合损伤

侧面观：
下胫腓前韧带
下胫腓后韧带 距腓后韧带
距腓前韧带 跟腓韧带
后面观：
骨间膜
下胫腓后韧带
下胫腓横韧带 胫骨盂唇 三角韧带 距腓后韧带
后胫跟韧带
特别提示：
下胫腓横韧带
下胫腓横韧带位于下胫腓后 韧带下方，形成踝关节后唇， 加深了胫骨关节面。
Schneck et al. MR Imaging of the Most Commonly Injured Ankle Ligaments. Radiology 1992 Golano P, et al. Arthroscopic anatomy of the posterior ankle ligaments. Arthroscopy 2002;
准确复位是治疗的关键
复 位

固定下胫腓联合时踝关节取最
大背屈位。

透视下钳夹复位下胫腓联合， 内旋腓骨并向胫骨挤压。

如果复位困难，可以做踝关节 内侧切开，清理内侧间隙后再
复位。
固 定

前面

1或2枚3.5或4.5 mm 皮质骨螺 钉。 平行于关节面上方1.5-2.0cm， 由腓骨后外方向胫骨前内方， 穿3层皮质固定。 螺钉不加垫片。
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旋前-外旋型: Stage 4
三角韧带撕裂或横形内踝骨折。 螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多，
高度不稳定…下胫腓联合要固定吗？
旋前-外展型
Stage 1 内踝骨折。 Stage 2 下胫腓前后韧带 断裂或其附着点的撕脱 骨折。 Stage 3 腓骨骨折,骨折线 高于关节平面,常伴有蝶 形骨片。
谢谢各位的关注！
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旋前-外展型
横形或短斜形内踝骨折。
外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩， 下胫腓联合稳定吗？
旋后-内收型
• Stage 1: 低于关节面 的腓骨横形骨折.
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Baidu Nhomakorabea
• Stage 2: 内踝骨折， 骨折线呈垂直方向.
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旋后-内收型: Stage 2
关节面水平的腓骨骨折，没有下胫腓联合的损伤。
Classification分型 – Lauge-Hansen
AO
AO/OTA
Lauge-Hansen
位置-暴力方向 stable ”stable” unstable不稳定 旋后-外旋Supination - External rotation (I, II, III, IV) 旋后-外展Supination - Adduction (I, II)
Tornetta JBJS 2001
下胫腓联合固定方式
单螺钉 3 皮质
单螺钉 4 皮质
双螺钉 6 皮质
双螺钉 8 皮质
微创治疗
侧位判断腓骨完全复位
微创治疗
特殊类型的治疗
直接缝合
螺钉固定
螺钉+垫片固定
Browner: Skeletal Trauma, 4th ed.
后踝撕脱骨折的拉力螺钉固定
MRA检查
A 下胫腓前韧带慢性撕裂，轴位T1-W关节造影抑脂像显示： 下胫腓前韧带弥漫性增厚，腓骨附着点部分撕裂。 B 轴位T1-W关节造影显示：下胫腓前韧带腓骨止点断裂。
腓骨长短肌腱
下胫腓前韧带（A）和跟腓韧带完全断裂(B,C)，下胫腓后韧带部分断裂(A,C)。
下胫腓联合损伤的特殊类型

Maisonneuve 骨折：腓骨近端骨折
旋前-外旋应力位 显示分离明显
旋前-外旋应力正位
常规正位 无下胫腓分离
旋前-外旋应力正位 下胫腓明显分离 距骨倾斜
Maisonneuve 骨 折 : 腓 骨 上 1/3 段骨折合并下胫腓联合 损伤均极易被漏诊。体格检
查和拍片时应包含腓骨全长，
是旋前 - 外旋型骨折的特殊 类型，下胫腓联合损伤严重， 需要固定。
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旋后-外旋型 Stage 4: 不稳定
外侧损伤: 典型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。 内侧损伤: 内踝骨折/三角韧带损伤。
需要手术治疗，下胫腓联合要固定吗？
*Tornetta JBJS 2000
旋前-外旋型
Stage 1 三角韧带损伤 或内踝骨折。 Stage 2 下胫腓前韧带 和骨间膜损伤。 Stage 3 腓骨骨折，靠 近端，呈螺旋型。 Stage 4 后踝骨折或下 胫腓后韧带损伤。
垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。
McConnell J Orthop Trauma 2001
下胫腓联合很重要吗？
先看看容易漏诊和治疗失败的病例
病例1
病例 2 下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合， 内固定断裂，骨性关节炎。
病例3 阻挡钢板固定后，下胫腓联合仍然分离。
病例4 容易被忽略的下胫腓联合不稳定。
下胫腓前韧带损伤
内踝骨折
内踝骨折
外踝骨折，无移位
病例二

患者刘某，男，54岁，右踝关节开放性 骨折脱位4小时入院。
外展角0°
踝关节内侧间隙增宽
病例三
术后半年
外观
病例四
手法复位
问题？
病例1：如何分类，诊断，治疗？ 病例2：治疗的缺陷在哪里？
病例3：远期钢板会不会断？ 病例4：手术时需要固定下胫腓、 修复三角韧带吗？
踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标
1，关节间隙等距离。2，踝关节的Shenton线完整。 3，距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。
外翻应力位
虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽， 但下胫腓联合往往是稳定的，纠正外踝移位可以解决，不需要固定 见于旋后-外旋型骨折。
旋前-外旋应力正位
单纯下胫腓联合分离 存在隐匿性
Browner: Skeletal Trauma, 4th ed.
对于不明确的下胫腓损伤， 术中应该检查其稳定情况。
Browner: Skeletal Trauma, 4th ed.
弹性固定
必要时手术翻修
下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合， 内固定断裂，二次手术翻修。
病 例 的 分 析 和 讨 论 ！
下胫腓联合损伤 Syndesmosis Injury
Chejian2222 Email:446904798@QQ.com ShanXi HuaJin Orthopaedic Hospital
病例一

患者高某，女，30岁，乘坐摩托车时遇车祸， 致伤左膝、踝部。（分析受伤机制）
下胫腓前韧带损伤 内踝骨折
下胫腓联合损伤
解剖 损伤机制 临床表现 辅助检查和诊断 治疗

下胫腓联合韧带的组成




下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 骨间韧带 骨间膜
骨间膜
下胫腓前韧带 骨间韧带 下胫腓后韧带 下胫腓横韧带
前面观：
下胫腓前韧带
Basset’s韧带 （下胫腓前韧带 远端的筋膜结构） 距腓前韧带
外侧
内侧
后面
下胫腓联合损伤治疗的争论

内固定螺钉的数量：
– 一个vs两个, – 3.5mm螺钉vs4.5mm螺钉。

内固定的皮质数目：
– 三皮质vs四皮质。

内固定时踝关节的位置：
– 推荐在背屈位固定下胫腓。 – Tornetta 认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。

取内固定的时间
下胫腓挤压螺钉的尸体研究
Goergen JBJS 1977
踝穴位

异常发现:
– 内侧关节间隙增宽 – 距小腿角: <8 或 >15 度 – 下胫腓重叠:<1mm
确诊困难时，可与健侧比较。
距小腿角的定义
与胫骨轴线的胫骨关节面夹角
两角之差=距小腿角， 是评价外踝有无短缩的指标， 正常值介于8-15°之间。
踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角



合并下胫腓联合损伤， Volkmann 骨折：下胫腓后韧带胫 骨附着点撕脱骨折，是后踝骨折 的一个类型 Wagstaffe-Le Fort 骨折：下胫腓前 韧带的腓骨附着点撕脱骨折 Tillaux-Chaput 骨折：下胫腓前韧 带胫骨附着点撕脱骨折
治疗

治疗
– 无移位，无骨折 可以考虑石膏固定六周。 手术治疗，螺钉固定。 – 移位 手术治疗，螺钉固定。
下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下 方，形成踝关节后唇，加深了胫骨 关节面，T1像呈低信号影。
下胫腓联合韧带损伤机制

距骨在踝穴中外旋是造成下 胫腓韧带损伤的最常见机
制 。此外,外展暴力和过度
背屈同样也可以造成下胫腓 韧带的损伤。

踝关节损伤的病例约有10% 合并下胫腓韧带损伤。
外展
外旋
踝关节骨折ANKLE FRACTURES
MRI解剖表现：
下胫腓前韧带
骨间韧带
下胫腓后韧带
下胫腓前韧带
下胫腓后韧带
下胫腓前韧带
下胫腓横韧带
骨间膜
下胫腓前韧带 （已损伤） 胫骨 下胫腓 后韧带 腓骨
下胫腓后韧带
下胫腓后韧带呈四边形，比下胫腓前韧带略小。 下胫腓后韧带起源于外踝后缘，向内上止于胫骨后结节。
骨间膜
下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 胫骨盂唇 距腓后韧带
旋前-外旋 Pronation - External rotation (I, II, III, IV)
旋前-外展Pronation - Abduction
(I, II, III)
旋后-外旋型
Stage 1 下胫腓前 韧带损伤 Stage 2 腓骨骨折 Stage 3 后踝骨折 或下胫腓后韧带 损伤 Stage 4 三角韧带 损伤或内踝骨折
常规正位 无下胫腓分离
旋前-外旋应力正位 下胫腓明显分离 距骨倾斜
下胫腓联合非常重要
下胫腓韧带对踝穴完整性和弹性的保持起着非常重要作 用。 Ramsey等证明距骨向外移位1㎜，胫距关节接触面积减 少42%-51%，平均压力峰值将呈线性上升，从而加速 踝关节的退行性变，并出现疼痛和踝关节活动受限等 症状。 下胫腓韧带损伤存在隐匿性，一旦出现漏诊或误诊，远 期多发生骨性关节炎，对关节功能的影响将是灾难性 的。
临床检查
踝关节周围有严重的疼痛、红肿以及出现瘀斑，不能负重。
腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引 起下胫腓联合处疼痛为阳性。
外旋试验:由Boytim等提出,患者取坐位,膝关节屈曲90°,踝
关节取中立位,被动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼 痛为阳性。
Cotton试验:阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。
关节造影
关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散， 提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。
MRI检查
下胫腓前韧带撕裂
下胫腓前韧带断裂， 下胫腓间隙水肿。
下胫腓前、后韧带损伤。
冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号， 同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。
轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。
挤压试验:由Hopkinson等提出,查体时挤压小腿中部,下胫腓 联合处疼痛为阳性。
踝关节前后位X线检查

定量分析
– 下胫腓重叠
<10mm 异常 – 提示下胫腓联合损伤
– 下胫腓间隙
>5mm 异常 – 提示下胫腓联合损伤
– 距骨倾斜
>2mm 考虑异常
确诊困难时可与健侧比较。
踝穴位X线片
踝关节相对于底片内旋10度,内外侧间隙与关节间隙等宽。
固定前后对踝关节背屈的影响
42°
43°
固定前
固定后
Tornetta JBJS 2001
下胫腓联合的固定

传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫
腓联合，避免挤压过紧，复位不良，影响
踝关节运动。

然而，Tornetta认为这是不必要的。只要
复位准确就不会出现挤压过紧的情况。

确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键。