风湿性心脏病换瓣术后心衰的护理

风湿性心脏病换瓣术后心衰的护理
风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，表现为瓣膜口狭窄和／或关闭不全，受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，也可以几个瓣膜同时受累，称为联合瓣膜病变。

其病因与甲族乙型溶血行链球菌感染有关。

瓣膜置换术是慢性风湿性心脏病有效的根治方法。

心衰是瓣膜置换术后常见并发症。

临床表现
以二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉关闭不全分别叙述。

（一）二尖瓣狭窄：
青壮年有见湿热病史，心功能代偿期可无症状，失代偿后，出现活动后气短、心悸，阵发性呼吸困难。

严重时端坐呼吸，咯血等，晚期出现右心衰。

明显二尖瓣面容（两颧及口唇紫红，心尖部触到舒张期震颤）。

（二）二尖瓣关闭不全：
心功能代偿期可无症状，一般可心悸、活动后喘促、疲劳，乏力，咯血等左心功能不全。

后期出现右心功能不全症状，如肝大，下肢浮肿。

体征明显，心尖部可见搏动增强及触到有力的局限性抬举样冲动，叩诊心界向左下扩大。

（三）主动脉瓣狭窄：
重症者出现头昏，甚者晕厥，心绞痛，心律失常，甚或猝死。

晚期出现呼吸困难、咳嗽、咯血等左心功能不全症状，体征为主动瓣区听到响亮粗糙的吹风样收缩期杂音，向颈部传导，并伴有收缩期震颤等。

（四）主动脉关闭不全：
失代偿期可见心悸、头部有振动感，偶有心绞痛，重者出现阵发性呼吸困难，咳嗽等左
心衰竭的表现。

颈动脉及足背动脉搏动明显，心尖瓣搏动增强，向左下移位，呈抬举性。

2 临床护理
2.1 做好心理护理以温和的语气与病人交谈，耐心解释、安慰、鼓励患者，尽量满足患者需要；由于病情加重、反复，患者往往产生烦躁、焦虑、恐惧、行为退化等情绪，因此必须了解他们的心理需要，及时稳定患者情绪，增强患者战胜疾病勇气，积极配合治疗。

2.2 注意病情观察所观察患者呼吸、心率(律)、血压注意患者主诉，观察与心衰有关症状和体征。

包括与活动、体位有关的呼吸困难以及呼吸困难加重，伴咳嗽、咳痰、腹胀、心率加快、肺部罗音等。

尤其警惕夜间平卧是否咳嗽、气紧加重、睡眠中突然憋醒等情况。

夜间时心脏迷走神经的兴奋性增加，对心脏有抑制作用，引起心率减慢，心脏收缩力减弱、不应期缩短、房室传导速度减慢甚至出现房室传导阻滞，容易诱发、加重心衰，夜间值班人员减少，特别要重视夜间巡视。

重症瓣膜置换术后体循环阻力明显增加［1］，术后易导致低排高阻病理情况；低心排与术前心功能密切相关，术后过度利尿、液体限制、血容量不足也是重要原因。

而摄入过多加重心脏负担。

故应监测24小时出入量、电解质情况，防止水、电解质失衡；中心静脉压较客观反映了血容量情况，指导临床静脉输液，有条件可予以深静脉穿刺留置导管监测中心静脉压。

2.3 避免心衰诱因
2.3.1 镇痛镇静术后疼痛影响咳嗽咳痰、深呼吸以及情绪，尤其影响耐受性差病人；必须及时予以药物止痛，必要时予以药物适当镇静治疗，避免疼痛诱发、加重心衰。

2.3.2 协助患者咳痰由于术后疼痛，患者常不愿意咳嗽，向患者讲解咳痰重要性，可用α－糜蛋白酶、盐酸氨溴索等超声雾化湿化气道、适当拍背，鼓励指导患者咳嗽排痰，咳嗽时可帮助患者按压伤口，减轻疼痛、牵拉刺激。

2.3.3 防止感染病房要注意通风，保持病房卫生，定时紫外线消毒，要予病人保暖，避免受凉，注意口腔护理以及清除痰液，防止呼吸道，伤口感染，必要时使用抗生素治疗感染。

2.3.4 注意通便用力大便加重心脏负荷，诱发心律失常，应予流质、半流质、易消化食物，防止便秘，对大便不畅者，可使用开塞露、果导等协助通便；病人大便时要有人陪护，观察病人呼吸、心率（律）以及自觉症状情况。

2.3.5 避免输液速度过快过快输液急剧增加心脏负荷，容易诱发心衰，所以要注意输液速度，一般15～20滴/min，最好不要超过30滴/min。

2.4 体位及吸氧心功能Ⅳ级予半卧位，心功能Ⅲ级予以卧床休息或半卧位，半卧位有利于膈肌下移，增加肺通气，减少下肢静脉回流。

心衰导致肺水肿，引起广泛机体细胞缺氧，合理氧疗，一方面加强气体交换，另外也可以对抗组织液向肺泡内渗透。

2.5 营养支持补充必要维生素、矿物质。

低盐低脂饮食，少食多餐；注意饮食多样性，适当食用蔬菜、水果和粗纤维食物，有利于保持大便通畅。

对于心衰患者，不适量的静脉营养、饮食会加重心脏负荷，加重心衰。

因此一定要统计患者全天出入量，量入为出，注意出入量平衡。

2.6 用药护理护士要了解药物的毒副作用，严密观察病人用药反应，确保用药的安全有效。

患者心率变慢、呼吸困难缓解、水肿消退等考虑治疗有效。

应用血管扩张剂应观察血压、心率情况，尤其注意输液速度，避免发生低血压；患者起床时应动作缓慢，
以防体位性低血压。

使用利尿剂后容易导致电解质紊乱、血容量不足，观察脉搏、血压同时，注意观察尿量、水肿消退情况以及电解质变化。

静脉注射洋地黄类药物速度要慢，一般应＞5min，对于反复用药患者出现胃肠道反应、频发室性早搏、黄视症或绿视症等情况，要考虑洋地黄中毒，应及时向医生反应。

2.7 出院指导制定适合个体的出院指导，向病人、家属介绍疾病、生活、用药常识，明确疾病防治的长期性。

如出现下肢水肿、体重增加、食欲不振、腹部饱胀感要警惕心衰反复，夜间咳嗽增加、夜间阵发性呼吸困难、活动后气紧加重等则提示心衰加重。

注意消除不良情绪，避免受凉、感染、劳累、用力大便、饱食等诱因。

注意饮食多样性，限制盐的摄入。

术后需要长期服用抗凝药防止血栓形成，注意观察自身出血情况。

定期门诊复诊以及监测血清国际标准化比值(INR)情况。

目前循证医学证实，神经内分泌治疗模式能明显改善心衰病人预后，多数血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药约能降低心衰病死率20%，β受体阻滞剂中美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛也被证实明显降低心衰的病死率［3］。

因此可建议患者长期应用ACEI、β受体阻滞剂、小量利尿剂，严格遵医嘱用药。

定期随访以防病情进展。

3 讨论
风心病换瓣术后心室腔内径减小，可发生暂时性心功能下降，心率增快和心律失常增加，增加了加重心衰机率。

良好的护理对于及早发现并纠正心衰极其重要。

综上所述，瓣膜置换术后心衰的护理是一种综合、全方位的工作过程，包括心理护理、病情观察、诱因防治、用药观察、个性化出院指导等多方面内容。

每个病人实际情况不同，各方面护理工作应有机结合起来，提供从躯体到心理的整体护理才能取得良好效果。

1.
（8）特别警告：术后一定按医嘱服用华法林，按医嘱服用强心利尿药物，定期随访，出院后每2周来院门诊1次，3个月后每4周1次；若凝血酶原时间不稳定，仍应每周1～2次测定凝血原时间。

终生随时保持与医院联系。

（9）青年女性术后6个月～1年复查心功能良好，可以结婚生育，一般术后1～3年妊娠为宜。

但孕期必须定期在条件较好的医院进行产前检查。

若妊娠反应重，应住院治疗。

产期必须住院分娩。

并说明服用抗凝药物对胎儿一般无不良影响，很少有致畸的可能。

但如果术后1年心功能Ⅲ级者，则不应生育。

同样，男性患者术后心功能良好者可以过正常的家庭生活［3］换瓣病人术后长期注意事项：
（1）严格控制感染:因为细菌一旦进入血液就容易引起心内膜炎,影响人工瓣膜的活动,或因栓子脱落造成栓塞.全身无论那部分发生炎症如疖肿、牙龈炎、感冒、外伤感染、肺炎、肾炎等，都要及时就医，立刻使用抗菌素，及早控制。

（2）注意心衰和心律失常的出现：当病人活动比往日受限，容易出现心慌气短，疲劳无力，甚至不能平卧时，说明心功能减退，如见到尿量减少，下肢浮肿，虽然服用强心利尿药仍然不凑效，应立即到医院诊治。

2.术后饮食:一般来说，提倡术后均衡饮食，如有的一些水肿、心功能不全的
症状等，应按医嘱控制钠盐的摄入或遵从医嘱，换瓣术后的饮食要注意对抗凝药物治疗有影响的食物。

降低抗凝作用的食物有：菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄等。

请注意：这些影响抗凝食物并不是绝对不能吃，正常的均衡饮食时一般不会有很大影响，只是在长期以这些食物为主食时，才会有较大影响.
服用华法林的注意事项
通过调整华法林的剂量将PT-INR（国际标准化比率）调整到1.8－2.5之间。

低于1.8需适当增加药量，高于2.5需适当减少药量。

每日加减药量不能超过1片，一般为1/4至1/2片。

出院后一个月内，每周查一次PT，平稳以后每个月查一次PT。

若出现出血，如：牙龈出血、流鼻血、咯血、呕血、便血、黑便、等现象，马上到医院就诊，检查PT，停药或减药。

合并用药须注意：芬必得，去痛片等非甾体抗炎镇痛药，安妥明，广谱抗生素，磺胺类，别嘌呤醇，奎尼丁，可以起协同作用，增强华法林的药效，容易引起出血。

维生素C，皮质激素类药物，苯妥英钠，安体舒通，催眠剂，洋地黄，肾上腺素，阿托品，乙酰胆碱，灰黄霉素，利福平，雌激素可以降低华法林的药效，造成血栓形成。

以上药物与华法林合用时要加强监测凝血酶原时间（PT）并及时调整华法林用量。

服用华法林期间的饮食注意事项
华法林是一种维生素K拮抗剂。

能预防和治疗静脉血栓和肺栓塞，适用于深静脉血栓以及心脏机械瓣膜置换术后和具有脑卒中高危因素的房颤患者。

对深静脉血栓及心脏病患者来说，它是一个既便宜又有效的抗凝药，但华法林的饮食配伍很有讲究，值得广大患者关注。

富含维生素K的食物有酸奶酪、猪肝、蛋黄、稞麦、豆类、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子等。

绿叶蔬菜富含维生素K，每100克蔬菜中维生素K含量为：菠菜380毫克，深绿叶生菜315毫克，包心菜145毫克。

虽然富含维生素K或能干扰维生素K合成的食物，均可影响华法林的疗效，但这并不意味着患者需彻底避免食用这些食物，而是需要在维持饮食相对平衡的前提下，注意适当减少摄入富含维生素K的食物（成人的维生素K每日摄取量为65～80微克），更不必过于限制维生素K含量低的蔬菜的摄入（例如洋葱具纤溶活性，1天不应超过60克）。

毕竟蔬菜、水果可以提供其他营养成分，对整个机体的健康是必要的。

因此，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，患者有必要保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。

其实，除了注意避免过多摄取富含维生素K的食物外，也要在生活保健中注意方法。

一些人滥用抗菌素和“排毒洗肠”保健法，破坏肠道菌群平衡（例如，有广谱抗菌特性的喹诺酮类抗生素在杀灭致病微生物的同时，也使产生维生素K
及凝血因子的肠道有益菌群减少，造成凝血时间延长），容易造成维生素K的缺乏，这些人如果使用华法林，也容易导致出血。

1NYHA分级法1964年纽约心脏学会（NYHA）根据诱发心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞痛）所需的活动量将心功能分为l－4级这一标准在临床上至今仍广泛应用。

其分级方法为：
心功能一级（心功能代偿期）无症状体力活动不受限制。

心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状体力活动稍受限制。

心功能三级（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症状休息后稍减轻，体力活动大受限制。

心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状体力活动完全受限。