风湿性心脏病的演变史及心力衰竭的发病机制

酸中毒成因：
给予氨酰心安、地高辛和安体舒通治疗。
病例分析——39岁
• 血压150/90mmHg——后负荷加大 • 心电图显示心房扑动——心房扑动是成人常见的心 律失常，且多发生在器质性心脏病患者，是一种起 源于心房的异位性心动过速，可转化为房颤。 • 房扑时心房内产生300次／分左右规则的冲动，引 起快而协调的心房收缩，心室律多数规则（房室传 导比例多为２－４:１），少数不规则（房室传导 比例不匀），心室率常在140-160次／分之间。
风湿性心脏病的演变史 及心力衰竭的发病机制
心力衰竭的 普遍发病机制
心力衰竭的病因及诱因
• 病因
– 心肌梗死 心肌舒缩功能障碍 – 心肌炎 压力负荷 – 动脉血压升高 （后负荷）过大 – 瓣膜狭窄 – 瓣膜返流 容量负荷 （前负荷）过大 – 心内分流
心力衰竭的病因及诱因
• 诱因
– 感染 – 过重的体力劳动或情绪激动 – 心律失常 – 妊娠分娩 – 输液（或输血）过快或过量 – 严重贫血或大出血
病例分析——15岁
事件二 风湿性关节炎与心脏病： 心脏物理结构受损
● 在体力劳动后突然出现胸闷、心悸，体检诊断为风湿性心脏 病、二尖瓣狭窄，自服中药治疗。胸闷、心悸的表现时有反 复，但程度较轻。
胸闷、心悸 心脏物理结构（心肌、心内膜或心包）受损 心率98次/分 心肌受累 二尖瓣区闻及舒张期杂音 二尖瓣狭窄，风湿性心瓣膜病
心 力 衰 竭 发 生 并 恶 化
结构性适应 （慢性过程）
心肌细胞肥大 间质结构改变
向心性肥大/ 离心性肥大/ 心界扩大
影响前后负荷
病例分析
——风湿性心脏病的演变史
病例
• 女性患者，45岁 • 主 诉：胸闷心悸30年，心慌气短伴喘憋2年。 • 既往史：6岁行扁桃体摘除术，曾出现膝关节肿 痛，血沉增快，被诊断为风湿性关节炎。 • 诊 断：风湿性心脏病；二尖瓣狭窄合并关闭 不全，主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全； 心律失常：心房颤动、完全性右束支传导阻滞； 慢性充血性心力衰竭。
病例分析——28岁
1、风湿性心脏病加重——妊娠时孕妇血容量增加 2、心脏负荷增加导致代偿与失代偿： 射血分数的正常值及变异范围：成人正常的左室射血分数 （LVEF）为60％±7.0%，右室射血分数（RVEF）为48％ ±6.0%。通常认为，静态LVEF<50%；RVEF<40％即为心室功 能降低。 此人左室射血分数（53％）位于正常低限，表明心室功能有 所降低，但通过心肌的代偿还能基本维持。
肺水肿 肺静脉血压增高 左心心室功能降低 左心房扩大
3、应用强心药的治疗：地高辛和氢氯能代偿
病例分析——39岁
事件四 继续恶化，病变累及全心多功能
●因感冒导致胸闷、心悸和乏力加重，仅可步行500～ 600米，上楼时气喘加剧。血压150/90mmHg，胸片显示左心 房增大。心电图显示心房扑动。超声心动图显示左右心房增 大，二尖瓣轻度狭窄，左室射血分数47%，左室舒张功能减 低。
各种原因引起的高血压
左室舒张功能减低
右心房肥大
血压达150/90mmHg
左室射血分数47%
病例分析——43岁
事件五 停用地高辛再次失代偿
●自行停用地高辛5天后，轻微体力活动即出现心慌气短，伴 喘憋，一次只能系一只鞋的鞋带，无胸痛、咳嗽、咳痰及发热 等表现。夜间喘憋明显，不能平卧，坐位入睡。
体检 ： 血压 150/80mmHg ，二尖瓣面容，口唇轻度发绀。 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音。心界向左扩大，心 率132次/分，心尖部可闻及 II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂 音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。
心房扑动心电图
病例分析——39岁
• 胸片显示左心房增大，超声心动图显示左右心房增大——左 心房增大为最初的病变，左心房增大,左心室功能下降 肺循环不畅 右心后负荷加大 右心房肥大 • 二尖瓣轻度狭窄 —— 最初的症状 • 左室射血分数47% —— 静态LVEF<50%，已经不能完成代偿 • 左室舒张功能减低 —— 前负荷下降 二尖瓣轻度狭窄 左心房增大，左心室功能下降
心力衰竭普遍发病机制
神经体液因素 （快速反应）
RAAS长期激活 醛固酮↑
心肌NA耗竭 交感神经 长期兴奋
心肌细胞 β受体减敏 水钠潴留
正性变力 作用消失 外周阻力 持续升高 回心血量↑ 心肌细胞 变性、死亡
心输出量↓
后负荷↑
前负荷↑
功能性调整
心率↑ 前负荷↑ 心肌收缩力↑
耗氧量↑ 细胞内Ca2+潴留 （钙泵功能障碍） 改变原有 均一性结构 影响舒缩功能一致性 及舒缩能力
二尖瓣面容
• 双颧绀红 • 面色灰暗 • 口唇轻度发绀 ——二尖瓣狭窄的特征 性面容，原因是心输 出量降低，颧部毛细 血管因缺氧反应性增 生所致。
病例分析——43岁
化验检查：
动脉血pH：7.32，↓ PaCO2：37mmHg，→ 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 BE：－9.6mmol/L，负值加大 血清HCO3－：18.2mmol/L↓ K+：2.8mmol/L，↓ 代谢性酸中毒时常伴高血钾，但患者 Na+：122mmol/L，↓ 为低血钾、钠，提示肾功能不全。 Cl-：95mmol/L
病情演变史
病例分析——6岁
事件一 A组B溶血性链球菌的感染： 风湿病的诱因
●反复出现咽喉肿痛、发热和扁桃体发炎，做扁桃体摘除术。
甲型溶血性链球菌：近年的研究认为，由于溶血性链球菌侵 入人体，产生相应的抗体；此种抗体与心脏和关节组织的自 身抗原类似；与心脏和关节组织发生抗原抗体反应而产生病 变。在多数风湿热病人血清中，可出现循环免疫复合物(CIC) 升高，并沉积在心肌、心内膜、关节滑膜和结缔组织，产生 病变。
病例分析——28岁
事件三 妊娠加重风湿性心脏病： 心脏负荷增加导致代偿与失代偿
●妊娠6个月时，胸闷和心悸的症状加重，伴乏力、气促、 夜间喘憋、不能平卧。超声心动图显示左心房扩大，左室射血 分数53％。产后时有胸闷和心悸，伴乏力，多于快走或一般家 务劳动时出现，伴有咳嗽、咳白黏痰，偶有平卧困难。 给予地高辛和氢氯噻嗪口服治疗。