肠道手术后肠瘘的发生与对策
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数据来源：南京军区总医院 1971.1~2000.12收治肠 外瘘病人1168例
17
CHENLI
❖ 我院近10年术后肠瘘的情况
2021/3/7
全院 ICU
病病例数 87 10
死亡例数 13 6
死亡率 14.9% 60%
18
CHENLI
肠外瘘发生的病理生理改变
2021/3/7
内稳态失衡 营养缺乏 感染
7
CHENLI
CRRT+Picco
2021/3/7
8
CHENLI
2021/3/7
❖亚胺培南针500mg q6h+替考拉宁针400mg qd抗感染，
❖予奥曲肽针0.3mg q12h泵入 ❖ 护肝、护胃、退黄、补充白蛋白、血浆等治疗
9
CHENLI
第十天
2021/3/7
❖ 血、腹腔培养提示：产气肠杆菌，耐碳青霉烯类 ❖改左氧氟沙星0.5 qd+替加环素50mg q12h ❖ 复查CT发现：腹腔引流管（双套管）离瘘口有一
Ruben G. J. Treatment Strategies in 135 Consecutive Patients with Enterocutaneous Fistulas .World
J Surg (2008) 32:445–45
14
CHENLI
2021/3/7
调查10年174例肠瘘患者，手术后86%，死亡率13%
肠道手术后肠瘘的发生与对策
——重症医学医生的视角
病例
2021/3/7
❖ 患者，男性，72岁。既往有消化道溃疡病史10余年。 ❖ 因“突发上腹部胀痛1天”于6月19日入院。 ❖ 查体：T 36.8℃，P 95次／分，R 21次／分，Bp 146／
89mmHg，腹膨隆，全腹肌紧张，伴全腹部压痛、反跳痛，全腹未 触及明显异常包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），听诊肠鸣音 未闻及 ❖ 腹部CT：腹腔游离气体，提示空腔脏器穿孔。 ❖ 诊断：1.消化道穿孔 2.急性腹膜炎 ❖ 急诊行剖腹探查术：十二指肠溃疡伴穿孔
23
CHENLI
肠瘘合并腹腔感染的治疗
1.液体复苏、电解质平衡 2.引流方式的进步
①引流方式改进 ②腹腔脓肿的微创治疗 ③腹腔开放疗法
3.生长抑素的应用 4.营养支持、免疫调控 5.血液净化 6.外科手术治疗、封堵治疗
24
2021/3/7 CHENLI
肠外瘘早期复苏
2021/3/7
❖休克 ：复苏 ▪ 液体治疗 ▪ 血管活性药物
胃十二指肠上动脉主干栓塞
2021/3/7
6
CHENLI
术后第八天
2021/3/7
❖ 患者出现高热40.0℃，血压92/55mmHg,去 甲肾（0.15ug/kg/min）
❖ 床边B超提示左膈下积液,B超引导下行“左膈下 积液穿剌术”
❖ 血培养报告阴性杆菌，肝功能、肾功能持续恶化 ，无尿，考虑感染性休克、MODS，转入ICU
15
CHENLI
报道的死亡率
2021/3/7
Ruben G. J. Treatment Strategies in 135 Consecutive Patients with Enterocutaneous Fistulas .World J Surg (2008) 32:445–45
16
CHENLI
定距离，十二指肠引流管过深 ❖ 再次行“腹腔冲洗引流+十二指肠残端造瘘管更
换+空肠营养管置入术”
10
CHENLI
2021/3/7
11
CHENLI
目前Βιβλιοθήκη Baidu
2021/3/7
❖ 血流动力学逐渐稳定 ❖ 机械通气 ❖ 已停CRRT，尿量恢复，肝功能好转 ❖ 出现肾上腺皮质功能不全，小剂量氢考维持 ❖ 仍经常性出现畏寒发热
机体与器官 的功能受损
MODS或加 重某一器官 的原有病变
19
CHENLI
感染
MOD
出血
2021/3/7
营营养养不不良良
20
CHENLI
2021/3/7
Jose L. Systematic Management of Postoperative Enterocutaneous Fistulas: Factors Related to Outcomes. World J Surg
2
CHENLI
2021/3/7
远端胃大部切除（毕－Ⅱ式）+十二指肠残端造瘘术
3
CHENLI
术后第三天
2021/3/7
❖ 胸闷、呼吸浅快、两肺哮鸣音 ❖ 右上腹引流管见约425ml黄褐色液体引出，考虑
“十二指肠残端瘘可能，腹腔感染存在”。 ❖右上腹皮管冲洗引流、泰能针0.5 ivgtt q8h抗
感染
4
CHENLI
术后第六天
2021/3/7
❖ 引流管内急切口敷料见血性液体，考虑腹腔内出 血。
❖ 去甲肾上腺素针8mg加入100ml生理盐水内从 冲洗管内滴入，血凝酶静推、盆腔皮管冲洗。
❖ 患者反复腹腔出血，但引流通畅无明显腹腔积液 ，考虑残端渗血可能，不排除溃疡出血。
❖ 次日做DSA
5
CHENLI
❖ 电解质失衡 ▪ 低钾血症：高流量瘘 ▪ HCO3-：十二指肠瘘、胰瘘
25
CHENLI
感染的控制及脓肿的引流
2021/3/7
目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者 死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要 的措施，由局部充分引流及全身抗生素的运用两 部分组成。
❖ 有好转，但任重道远。。。。。
12
CHENLI
2021/3/7
问肠瘘为何物，让人生不如死。
❖ 80%发生于手术后，吻合口破裂占第一位。 ❖在70年代以前病死率在50%~60% ，至今仍
在5%~20%。早期手术失败率80%。 ❖ 感染是肠瘘治疗失败和死亡的主要原因
13
CHENLI
肠外瘘分类
2021/3/7
肠外瘘的原因-致瘘原因
2021/3/7
例数
手术后并发症
848
肠切除吻合口瘘
522
手术损伤
277
腹腔脓肿引流
40
肠外伤(未经处理或遗漏) 124
急性胰腺炎、感染
67
炎性肠病
62
其他(腹腔感染/放射性损害) 67
%% 72.6 44.7 23.7 4.2 10.6 5.7 5.3 5.7
肠外瘘主要发生于手术后 (72.6%)， 死亡率为（6.3%）
(2008) 32:436–44
21
CHENLI
感染所致的炎性反应
2021/3/7
22
CHENLI
血管完整性受到破坏
2021/3/7
Warren L. Sepsis and EndothelialPermeability engl j med 363;7 nejm.org august 12, 2010
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CHENLI
❖ 我院近10年术后肠瘘的情况
2021/3/7
全院 ICU
病病例数 87 10
死亡例数 13 6
死亡率 14.9% 60%
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CHENLI
肠外瘘发生的病理生理改变
2021/3/7
内稳态失衡 营养缺乏 感染
7
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CRRT+Picco
2021/3/7
8
CHENLI
2021/3/7
❖亚胺培南针500mg q6h+替考拉宁针400mg qd抗感染，
❖予奥曲肽针0.3mg q12h泵入 ❖ 护肝、护胃、退黄、补充白蛋白、血浆等治疗
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CHENLI
第十天
2021/3/7
❖ 血、腹腔培养提示：产气肠杆菌，耐碳青霉烯类 ❖改左氧氟沙星0.5 qd+替加环素50mg q12h ❖ 复查CT发现：腹腔引流管（双套管）离瘘口有一
Ruben G. J. Treatment Strategies in 135 Consecutive Patients with Enterocutaneous Fistulas .World
J Surg (2008) 32:445–45
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CHENLI
2021/3/7
调查10年174例肠瘘患者，手术后86%，死亡率13%
肠道手术后肠瘘的发生与对策
——重症医学医生的视角
病例
2021/3/7
❖ 患者，男性，72岁。既往有消化道溃疡病史10余年。 ❖ 因“突发上腹部胀痛1天”于6月19日入院。 ❖ 查体：T 36.8℃，P 95次／分，R 21次／分，Bp 146／
89mmHg，腹膨隆，全腹肌紧张，伴全腹部压痛、反跳痛，全腹未 触及明显异常包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），听诊肠鸣音 未闻及 ❖ 腹部CT：腹腔游离气体，提示空腔脏器穿孔。 ❖ 诊断：1.消化道穿孔 2.急性腹膜炎 ❖ 急诊行剖腹探查术：十二指肠溃疡伴穿孔
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CHENLI
肠瘘合并腹腔感染的治疗
1.液体复苏、电解质平衡 2.引流方式的进步
①引流方式改进 ②腹腔脓肿的微创治疗 ③腹腔开放疗法
3.生长抑素的应用 4.营养支持、免疫调控 5.血液净化 6.外科手术治疗、封堵治疗
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2021/3/7 CHENLI
肠外瘘早期复苏
2021/3/7
❖休克 ：复苏 ▪ 液体治疗 ▪ 血管活性药物
胃十二指肠上动脉主干栓塞
2021/3/7
6
CHENLI
术后第八天
2021/3/7
❖ 患者出现高热40.0℃，血压92/55mmHg,去 甲肾（0.15ug/kg/min）
❖ 床边B超提示左膈下积液,B超引导下行“左膈下 积液穿剌术”
❖ 血培养报告阴性杆菌，肝功能、肾功能持续恶化 ，无尿，考虑感染性休克、MODS，转入ICU
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CHENLI
报道的死亡率
2021/3/7
Ruben G. J. Treatment Strategies in 135 Consecutive Patients with Enterocutaneous Fistulas .World J Surg (2008) 32:445–45
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定距离，十二指肠引流管过深 ❖ 再次行“腹腔冲洗引流+十二指肠残端造瘘管更
换+空肠营养管置入术”
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CHENLI
2021/3/7
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CHENLI
目前Βιβλιοθήκη Baidu
2021/3/7
❖ 血流动力学逐渐稳定 ❖ 机械通气 ❖ 已停CRRT，尿量恢复，肝功能好转 ❖ 出现肾上腺皮质功能不全，小剂量氢考维持 ❖ 仍经常性出现畏寒发热
机体与器官 的功能受损
MODS或加 重某一器官 的原有病变
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CHENLI
感染
MOD
出血
2021/3/7
营营养养不不良良
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CHENLI
2021/3/7
Jose L. Systematic Management of Postoperative Enterocutaneous Fistulas: Factors Related to Outcomes. World J Surg
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CHENLI
2021/3/7
远端胃大部切除（毕－Ⅱ式）+十二指肠残端造瘘术
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CHENLI
术后第三天
2021/3/7
❖ 胸闷、呼吸浅快、两肺哮鸣音 ❖ 右上腹引流管见约425ml黄褐色液体引出，考虑
“十二指肠残端瘘可能，腹腔感染存在”。 ❖右上腹皮管冲洗引流、泰能针0.5 ivgtt q8h抗
感染
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CHENLI
术后第六天
2021/3/7
❖ 引流管内急切口敷料见血性液体，考虑腹腔内出 血。
❖ 去甲肾上腺素针8mg加入100ml生理盐水内从 冲洗管内滴入，血凝酶静推、盆腔皮管冲洗。
❖ 患者反复腹腔出血，但引流通畅无明显腹腔积液 ，考虑残端渗血可能，不排除溃疡出血。
❖ 次日做DSA
5
CHENLI
❖ 电解质失衡 ▪ 低钾血症：高流量瘘 ▪ HCO3-：十二指肠瘘、胰瘘
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CHENLI
感染的控制及脓肿的引流
2021/3/7
目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者 死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要 的措施，由局部充分引流及全身抗生素的运用两 部分组成。
❖ 有好转，但任重道远。。。。。
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CHENLI
2021/3/7
问肠瘘为何物，让人生不如死。
❖ 80%发生于手术后，吻合口破裂占第一位。 ❖在70年代以前病死率在50%~60% ，至今仍
在5%~20%。早期手术失败率80%。 ❖ 感染是肠瘘治疗失败和死亡的主要原因
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CHENLI
肠外瘘分类
2021/3/7
肠外瘘的原因-致瘘原因
2021/3/7
例数
手术后并发症
848
肠切除吻合口瘘
522
手术损伤
277
腹腔脓肿引流
40
肠外伤(未经处理或遗漏) 124
急性胰腺炎、感染
67
炎性肠病
62
其他(腹腔感染/放射性损害) 67
%% 72.6 44.7 23.7 4.2 10.6 5.7 5.3 5.7
肠外瘘主要发生于手术后 (72.6%)， 死亡率为（6.3%）
(2008) 32:436–44
21
CHENLI
感染所致的炎性反应
2021/3/7
22
CHENLI
血管完整性受到破坏
2021/3/7
Warren L. Sepsis and EndothelialPermeability engl j med 363;7 nejm.org august 12, 2010