常见危重症快速识别要点及处理技巧

A 判断+气道：徒手开放气道
B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）
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5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功， 通过长期的模拟训练提高动手能力。具体 包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复 苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分 别是：

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诊断：重症肺炎 ARDS I型呼吸衰竭 感染性 休克 处理：给予补充血容量、抗感染（美罗培南 +利奈唑胺）、无创机械通气等治疗 血氧饱和度维持在90%左右，2小时候患者 难于配合，改用经口气管插管，机械通气 4天后血培养出金黄色葡萄球菌；7天后患者 肺部炎症逐渐吸收；8天后患者再次出现血 氧饱和度下降，听诊右肺呼吸音消失，X线 示右侧气胸（肺组织压缩85%），行胸腔闭 式引流术，10天后顺利撤机
B
第二步 呼 吸 Breathing
C
D
第三步 循 环
第四步
评 价
Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和度
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Circulation
• 心脏（心力、心律） • 血管（有无出血） • 血液（量和质）
• 有效吸氧
• 人工呼吸
4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏——

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（1）基础生命支持（BLS）：
有关现场心肺复苏的基本操作技能共 有3项技术——
a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）
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（2）基础创伤急救（BTLS）：
有关创伤的现场急救基本操作技能共 有 4项，称之为外伤的四大急救基本技 术—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
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2、最基本的五项急救首要措施 ——适用于任何急危重症：
（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位
（2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静
脉输液（多选平衡盐液和糖水）
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常见的水电酸硷失衡之类型： 水失衡—— 如脱水（绝食、腹泻等原因）、 血容量不足（各种休克都可引起），或者相 反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多 （急性肾功能衰竭、急性左心衰竭） 电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、 低血钙、低血镁等； 酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/ 硷中毒、混合性酸中毒

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1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：


判断、但暂不诊断
对症、但暂不对因
救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵 循“治病→救人”的常规！
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患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
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二、急危重症的快速识别 要点——生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）
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通过对生命“八征”的重点体格检查， 来快速识别病人是否属于急危重症——T、 P、R、BP， C、A、U、S
1、体温（T）：
正常值为 36 ~ 37℃；
体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温
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2、脉搏（P）：
5
5、肝功能衰竭：
表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢 性肝硬化
6、肾功能衰竭：
可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能 衰竭（后者又称为 “尿毒症”）
6
7、有生命危险的急危重症五种表现
A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量＞800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 ~10分钟）

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3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症—— A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征
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万用的急诊施救措施与流程
A
第一步 • 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ • 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
3
2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭， 最终共同表现为有效血容量减少、组织灌 注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组 综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、 失血性、失液性、感染性、心源性、过敏 性、神经源性和内分泌性等类型
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3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气 分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血 症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留） 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢 性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性 休克）等

C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐体位 — 有效吸氧 — 建立静脉通路
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（4）先“开枪”、再“瞄准”！

C2、昏迷（Coma）
— 开放气道
— 有效吸氧
— 建立静脉通路
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（5）先“开枪”、再“瞄准”！

D、濒死状态（Dying）
— 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤+复苏药物
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当前呼吸机模式为提高人机协调性已经为多种 基本模式的组合

为ARDS患者出现更多高级通气模式（APRV， HFOV） 体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，人工心肺机
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呼吸参数设定（成人）
潮 气 量：一般为( 6～10)ml/kg ARDS患者 （4 ～ 6ml）/kg 呼吸频率：一般为10-20次/分 吸 呼 比：1:1.5～1:2.5 氧 浓 度: 40%～60% 触 发：压力-0.5~-1.5cmH2O，流量 1~3L/min 湿 化 器：温度28~32℃，湿度小于70% 通气压力：根据呼吸机模式设置
正常 60~100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力， 未闻及杂音
3、呼吸（R）：
成人正常 14 ~ 20次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未 闻及干湿罗音
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4、血压（BP）： 正常收缩压 ＞100 mmHg
或平均动脉压 ＞70 mmHg
（平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的 可能性 而舒张压如果超过 90mmHg，
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或 者阻塞性黄疸所致
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍， 提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）
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生命八征（2）
5 6 2 7 3 8
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三、急危重症的处理技巧
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急危重症的医学专业特点
突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺 秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快 实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须 全身综合分析和支持治疗
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由机器和患者控制时相的变化特殊结 合来定义呼吸类型
通气方式 起动 指令（控制） 机器 辅助 患者 支持 患者 自主 患者 限定 机器 机器 机器 患者 切换 机器 机器 患者 患者
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常用的呼吸模式
呼吸模式： 辅助/控制型（A/C：Assist/Control;CMV） 半自主型：同步间歇指令呼吸（SIMV） 自主型（Spontaneous） 控制呼吸方式： 容量控制通气（VCV）：Volume Control 压力控制通气（PCV）：Pressure Control 自主呼吸方式： 持续正压通气CPAP 压力支持通气PSV

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机械通气的禁忌证
没有绝对禁忌证 ①气胸及纵隔气肿未行引流者 ②肺大泡 ③大咯血 ④急性心肌梗死
⑤出血性休克未补充血容量之前
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机械通气原理-----正压通气
起动（触发） ①时间起动；②压力起动；③流速起动 限定 ①容量限定；②压力限定；③流速限定 切换 ①时间切换；②容量切换；③流速切换；④压 力切换
常见急危重症的快速识别、
处理技巧及呼吸循环支持
十堰市人民医院重症医学科 刘杰 二0一四年八月
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一、常见急危重症的范畴
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急危重症通常指病人的脏器功能衰竭， 包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明 病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰 竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停
1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严 重脑挫裂伤、脑死亡等
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6、瞳孔（A）： 正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对 光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔 缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小 为脑疝形成
7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称 为少尿、小于5ml/h称为无尿，提示发生 了脱水、休克或者急性肾功能衰竭
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8、皮肤黏膜（S）：
黄金1小时
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6、各种支持疗法与高级手段：
呼吸支持——呼吸机、人工肺
循环支持——强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常
脑功能支持——降颅压、亚低温
肾功能支持——人工肾、血液净化
肝功能支持——人工肝、保肝药物
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总

结
通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、 BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速 识别病人是否属于常见急危重症的“六衰” 范畴 有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的 思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基 本的五项急救首要措施，广义和狭义的 ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技 术，以及各种支持疗法与高级手段
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(non-emergency patient)
（1）先“开枪”、再“瞄准”！

A、呼吸困难（Asphyxia） — 端坐体位
— 立即开放气道
— 给予有效吸氧
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（2）先“开枪”、再“瞄准”！

B、大出血（Bleeding） — 立即彻底止血 — 建立静脉通路 — 快速补液扩容
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（3）先“开枪”、再“瞄准”！
则称之为高血压
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生命八征（1）
1 2 2 3 3 4
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5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克 早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为 浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应 答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度

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机械通气概念
应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能
不全的一种的方法
作用：增加肺泡通气，减少呼吸做功改
善氧合
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机械通气适应症
①肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药 物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾 病 ②低氧血症：见于急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对 其他治疗无效时、严重肺挫伤，呼吸衰竭 ③部分COPD患者、肺性脑病 ④全身多器官功能衰竭 ⑤连枷胸 ⑥全麻手术、休克、颅脑损伤等

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四、危重病患者的呼吸支持治疗
（机械通气）
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wk.baidu.com案分析
患者，男性，48岁； 因“咳嗽、呼吸困难、发热1天”入院； PE：T 39.6℃，R 32bpm，BP 104/63mmHg，HR 138bpm，SPO2 82%(吸氧5L/min)，神志清楚，急 性病容，浅表淋巴结无肿大，双肺可闻及湿性啰音。 既往体健，入院3天前因当地被水淹，去枯井取水喝。 辅检：WBC 24*109/L,N 96.4%；PCT 8.6ng/mL,CRP 228mg/L. ABG:PH 7.43,PaCO2 30mmHg,PaO2 46mmHg，Lac 4.6mmol/L。CT示 双肺渗出性改变

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各种通气模式的定义及其特点

机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅 助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什 么来起动通气，通气期间吸气流速由什么来限 定，通气由什么来切换。“起动”可由机器定 时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、 支持或自主通气）。“限定”一般是靠设置流 量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进 行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量 来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是 指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不 同组合
5～10分钟内接受病情评估和急救措施
有生命危险急症者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者