半月板损伤标准

临床检查方法
1.压痛：在膝关节内侧和外侧间隙，
沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部)， 用拇指由前往后逐点按压，在半月板 损伤处有固定压痛。 2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验) 患者仰卧，检 查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽 量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或 内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛 或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的 部位。
• 损伤机制及病理 – 内侧副韧带损伤：膝外翻暴力 – 外侧副韧带损伤：膝内翻暴力 – 前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝 内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力 – 后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端 向后受力
• 临床表现
– 外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动
– 局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫 体位 – 侧副韧带断裂处压痛，或可摸到蜷缩 的韧带断端
• 一般受伤后会有膝关节剧烈疼痛，不能自 动伸直，关节肿胀，休息数天后症状逐渐 消退，关节功能逐渐恢复，但总感到关节 不稳定，活动时关节可有弹响，少数病人 可出现绞锁情况。待急性期过后， 仍有关 节间隙处压痛是半月板损伤的重要诊断依 据
• 膝关节检查时，过伸或过曲可产生膝关节 剧烈疼痛；回旋挤压试验（McMurray征） 和膝关节研磨试验是检查半月板损伤的重 要方法。
半月板MRI表现
半月板损伤的MRI分级(o-III级)和形态学特
征 О级：为正常半月板，表现为均匀低信号且 形态规则 （图片1） Ⅰ级：不与半月板关节面相接触的灶性的 椭圆或球形高信号。病理：半月板粘液样 变性、软骨细胞缺乏或出现少细胞区 （图 片2）
正常外侧半月板形态、信号均匀（0级）
内侧半月板前后角内灶性椭圆形信号（I级）
半月板MRI表现
Ⅱ级：表现为水平的、线形的半月板内高信号，
可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的 关节面缘。病理：粘液变性范围较Ⅰ级大，显微 镜下软骨基质的的多细胞区内可见裂隙和胶原碎 片 （图片3） Ⅲ级：半月板内高信号达一个或两个关节面。Ⅲ 级A型：线形高信号达关节面。Ⅲ级B型：不规则 高信号达关节面。病理上可见纤维软骨断裂伴或 不伴肉眼可见的表面蔓延 （图片4、图片5）
关节镜术的适应症
2.类风湿性关节炎
3.关节化脓性感染 4.关节结核 5.骨关节炎 6.关节内肿瘤
禁忌症
-----无绝对禁忌症 • 局部或全身有炎症 • 关节部分或完全僵硬 • 凝血功能障碍 • 关节囊破裂 • 全身情况差
可能的合并症
• • • • • • 关节内结构损伤 关节周围结构损伤 关节内血肿 止血带使用不当 血栓性静脉炎 感染
3.强力过伸或过屈试验：将膝关节强力 被动过伸或过屈，如半月板前部损伤， 过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤， 过屈可引起疼痛。 4.侧压试验 膝伸直位，强力被动内收或 外展膝部，如有半月板损伤，患侧关 节间隙处因受挤压引起疼痛。
半月板撕裂分类
半月板损伤病理
慢性退变性撕裂 ： 与老龄化和反复慢性损伤有关，组织学表现为粘液样 变性，包括糖胺聚糖基质增加、软骨细胞坏死、原纤 维分离和微小囊肿形成等 随着病程进展，纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方 向形成水平状的离断层，当其延伸到关节面时即形成 半月板撕裂 退变的发生顺序是：内侧半月板的后角和体部、外侧 半月板的前角、体部和后角、内侧半月板的前角。内 侧半月板后角的下关节面比其他部位更容易发生退变 和退变性撕裂
半月板损伤
新疆肿瘤医院骨科
半月板的解剖
• 内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、 外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接 • 内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽 • 外侧半月板为一2/3环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小）， 其前角、体部、后角的宽度相近
半月板的解剖
• 由纤维软骨组成，切面呈三角形。 • 其外1／3（关节囊缘）有来自关节囊的血供 （红区），内2／3无血供，其营养主要来自 关节滑液。 • 纤维走向分纵向和横向。
• 关节镜下半月板手术根据损伤范围分为： 半月板缝合，半月板部分切除，半月板次 全切除，半月板全切及半月板置换。但由 于半月板结构在膝关节内的重要性，因此 半月板修复缝合术对于保存半月板的功能 有着重要的作用，是目前推崇的手术方法。
– 关节镜检查 – MRI：无损性，但准确性不如关节镜 • 治疗
半月板损伤病理
急性外伤性撕裂 ： 运动损伤所致，多见于青年人 损伤机理与关节突然旋转和屈伸运动密切相关 股骨骤然旋转使半月板移向中心造成边缘撕裂，猛烈 屈伸使半月板后角及体部挤压于胫股关节面间而导致 撕裂 MRI成像基础：半月板变性和撕裂使纤维软骨内
的游离氢质子增加以及关节液渗入，在MRI上表 现为半月板内出现高信号
盘状半月板破裂
盘 状 半 月 板 间 边 缘 已 达 髁
半月板退变
前叉韧带断裂
前 叉 韧 带 断 裂
前叉韧带断裂修补术后
修 补 后
膝关节韧带损伤
• 解剖概要
– 两侧的稳定结构 • 内侧副韧带（股骨内上髁――胫骨内髁） • 外侧副韧带（股骨外上髁――腓骨小头） – 前后的稳定结构 • 前交叉韧带（股骨髁间凹外侧――胫骨髁 间嵴前） • 后交叉韧带（股骨髁间凹内侧――胫骨髁 间嵴后）
• 膝关节空气加碘溶液造影是有效的检查方法之一， 但因其为有创检查，现应用较少； • 超声波检查对有经验的医务人员有显著意义；X 线检查主要是排除膝关节的其他损伤和疾病； MRI扫描对诊断半月板损伤有较大的意义，若条 件良好，准确率可达到90%； • 关节镜的广泛临床应用不仅对诊断半月板损伤有 意义，更可对各型半月板损伤进行切除缝合及清 理治疗,目前开放的半月板切除术已被淘汰。
内侧半月板后角大于前角，外侧半月板前后角
大致相当
冠状位见外侧半月板移向髁间窝
半月板损伤怎么诊断?
• 典型的损伤病史对于诊断半月板损伤是很重要的。 当膝关节处于半屈曲状态时，突然旋转、伸直膝 关节或重力在受挤压的半月板上研磨，最容易使 半月板破裂。如运动员患膝略屈，固定于地面， 上身突然向前、向中线扭转，股骨内髁急骤强力 内旋，内侧半月板将在股骨内侧髁与胫骨内侧之 间遭受辗轧，使内侧半月板挤破。
• 治疗
– 内侧副韧带损伤： • 扭伤或部分断裂无须手术，外固定4－6 周 • 完全断裂手术 – 外侧副韧带损伤 ：手术 – 前交叉韧带损伤 ：手术 • 部分断裂者缝合 • 完全断裂者缝合加髌韧带移植 – 后交叉韧带损伤 • 手术与否有争论
– 主要查体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 侧方应力试验
–检查侧副韧带损
伤，伸膝及屈膝
两种体位检查
• 抽屉试验：屈膝90° 牵拉小腿 – 前抽屉试验阳性 ――前交叉韧带损 伤 – 后抽屉试验阳性 ――后交叉韧带损 伤 • 轴移试验：侧卧，屈 膝90°，外翻应力
• 主要辅助检查
– 应力位平片：大于4mm有意义 – 关节镜检查是一项重要措施 – MRI无损性检查
可能的合并症 • 创伤性滑膜炎 • 滑膜疝和滑膜瘘 • 关节肌肉功能障碍 • 器械损坏
膝关节镜检查
• 正常的半月板和胫骨平台
正常前叉韧带
正常前叉韧带
外侧半月板破裂(后角）
内 侧 半 月 板 破 裂 后 外 ）
(
外侧半月板破裂（前外侧边缘）
外侧半月板破裂（前外侧边缘）
半月板破裂（修补后）
内侧半月板后角内稍高信号未及关节面（II级）
半月板内Ⅲ级信号，后角内稍高信号达及关节
面未及关节囊
半月板内Ⅲ级信号，后角内稍高信号达及关节囊
和关节面
半月板MRI表现

Crues补充关于半月板损伤的MRI形态学特征：
1. 2.
3.
在矢状面上，内侧半月板后角大于前角，外侧半月板 的前后角接近一致 （图片6） 在矢状面上，内侧半月板后角的关节囊缘距胫骨后方 关节软骨边缘应小干5mm ；在冠状面上，半月板的 体部显示最清楚，直径＜15mm 桶柄状撕裂在矢状面上不易显示，但在冠状面上显示 最佳，表现为半月板的游离缘变钝，中央的“碎片” 进入髁间窝 （图片7）
纤维走向
– 半月板功能
• 保持膝关节的稳定性
• 有弹性，缓解振荡 • 协同膝关节运动
• 内侧半月板的活动度要小于 外侧半月板。 • 由于内侧半月板较紧密地附 着在内侧副韧带上，其承受 的负荷也较外侧半月板大。 • 内侧半月板更容易受大损伤。 • 半月板和韧带撕裂一般都有 明确的外伤史。
• 发病机制与病理： – 研磨力量是产生半月板破裂的主要原 因。 – 四个因素： （踢球动作） • 半屈 • 内收外展 • 挤压 • 旋转
– 急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定
– 确诊后：手术治疗，不主张完全切除 – 关节镜下手术，修补、成形、切除
膝关节镜检查的一般方法
• • • • • 麻醉的选择----腰麻、硬膜外 止血带的应用 肢体固定装置 体位 切口及进路
关 节 镜 进 路
关节镜术的适应症
----- 范围广泛 1.关节损伤 • 关节软骨损伤 • 韧带损伤 • 半月板损伤 • 创伤后疼痛 • 关节内异物或游离体
• 临床表现
– 大多有膝关节扭伤史
– 膝关节剧痛、肿胀、不敢活动 – 急性期过后关节不稳，关节交锁 – 膝关节间隙压痛是重要体征
• 检查半月板损伤的几 个特殊试验
– 膝关节过伸试验 – 过屈试验 – 研磨试验 – 蹲走试验 – 回旋挤压试验 （McMurrayFouche） 没有一个试验可单独 诊断半月板损伤