一例肝硬化难治性腹水患者的护理

治疗措施
一 卧床休息，大量腹水可取半卧位。 二 限制钠的摄入。 三 应用利尿药。 四 治疗性放腹水和静脉补充白蛋白
饮食原则
适量蛋白质 适量热量 多维生素
低盐（不超过2g/d） 适量脂肪 易消化 禁酒
饮食护理
①盐的食物会淡而无味，可指导患者适量添加柠檬汁、
食醋、糖等改善食品的调味，以增进食欲。
腹水借蠕动泵 的动力经导管 循环，腹水超 滤浓缩的部分 经另一侧输回 腹腔，而水及 小分子物质通 过导管排入废 弃液容器内。
腹水超滤浓缩回输治疗
6结束治疗：关闭泵Ⅰ和泵Ⅱ，拔除腹腔穿刺针，穿 刺部位覆盖消毒纱布并给予腹带包裹。
腹水超滤浓缩回输治疗
优点：
➢ 减轻大量腹水对肾血管的压迫，提高肾小球滤过 率，增加对利尿剂的敏感性。
双上肢颤抖，双下肢肿，尿少，舌红，苔 白，脉弦。
病例回顾
➢ 病史：
患者5年前出现腹胀乏力，查腹部超声显示“肝硬化”， 当时未系统诊治。后因腹胀症状加重住院治疗，查病毒、免 疫学相关化验，均未发现明显异常，因患者治疗银屑病口服 多种药物，考虑药物性肝硬化。3年前因上消化道出血，先 后两次行胃镜套扎治疗。2年前患者因腹胀、尿少在我院住 院治疗。入院前2周患者腹胀加重，伴有乏力、尿少，自服 利尿药未见明显效果，门诊以肝硬化收入院。
输入端
腹水超滤浓缩回输术
2.腹腔穿刺：①协助患者排尿后取半坐卧位或平卧 位，用腹腔穿刺针进行双侧腹腔穿刺。
腹水超滤浓缩回输治疗
穿刺点：
右侧髂前上棘与脐 连线的中外1/3
（输入端）
左侧髂前上棘与脐 连线的中外1/3
（输出端）
腹水超滤浓缩回输治疗
3. 固定穿刺针，安装泵管：
将抽出腹水管 路（红色）安 装在泵1上
②指导患者进食软质食物，进餐时细嚼慢咽，少食多餐 ，避免进食坚硬、带刺、粗糙、多纤维、油炸、刺激性食物 的食物。
③蛋白质选择豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、肌肉、瘦猪肉 为主。血氨增高时禁食蛋白质。
④多食用新鲜水果和蔬菜，以保证维生素的摄取。 ⑤含钠多的食物减少食用。含钠少的食物有粮谷类、瓜 茄类、水果等。 ⑥少吃胀气的食物：韭菜、萝卜等。
应用利尿药的护理
在护理上需要注意： ①观察患者服药后的尿量，准确记录24h出入量，发 现异常及时通知医生。 ②注意监测血K＋浓度，观察患者有无低钾血症的早 期症状。发现异常及时通知医生。
腹腔穿刺放腹水的护理
穿刺部位
平卧位选脐与左髂前上棘连线的中、外1／3的相交处。
腹腔穿刺放腹水的护理
① 术前测量生命体征，备好抢救物 品。排空膀胱，以免误伤。
一般治疗： 休息、限盐、利尿、治疗性放腹水
：经限钠和利尿剂治疗无效或治疗性腹 腔穿刺放腹水后很快恢复者。是肝硬化终末期的表 现。 ➢ 腹水超滤浓缩回输 ➢ 腹腔置管引流 ➢ 经颈静脉门体分流术
护理查体
神志清楚，查体合作，反应稍迟钝， 面色晦暗，巩膜轻度黄染，全身皮肤及粘膜 潮红、脱屑，可见肝掌，未见蜘蛛痣,腹膨 隆，腹壁可见静脉曲张，腹壁张力大，肚脐 膨出，腹围 cm，双下肢水肿（+），扑翼 样震颤（+），肝脏未触及、脾脏肋缘下3㎝ 可触及。全腹未明显压痛及反跳痛及肌紧张 。移动性浊音（+)， 肠鸣音正常。
病毒性 肝炎
慢性酒 精中毒
非酒精 性脂肪 型肝炎
化学毒 物药物
肝硬化病因
自身免 疫性肝 病
遗传代 谢性疾 病
肝淤血
血吸虫 性肝病
病理变化
肝细胞变性坏死 肝小叶结构破坏 再生结节形成 结缔组织增生 假小叶形成 肝内血管受压、扭曲、闭塞 肝血循环障碍
肝硬化的临床表现
临床上一般将肝硬化分为肝功能代偿期 和肝功能失代偿期。
将排水管（无色） 安装在泵2上
泵Ⅰ
泵Ⅱ
腹水超滤浓缩回输治疗
4.连接管路：
排水管（无 色） 与透析器上 端侧孔连接
抽出腹水管路（红色） 与透析器上端连接
回输腹水管路（蓝色） 与透析器下端连接
腹水超滤浓缩回输术
5.开启泵Ⅰ和泵Ⅱ进行腹水超滤浓缩回输治疗 。泵Ⅰ流量为100ml/min~300ml/min。泵Ⅱ流量为 50ml/min~150ml/min。泵1与泵2的流速比通常为 1:0.5。
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一例肝硬化难治性腹水患者的护理
了解肝硬化腹水产生的原因
熟悉肝硬化腹水的治疗要 点 掌握肝硬化腹水患者的护 理
掌握上消化出血的应急流 程
LOREM IPSUM DOLOR SIT AMET
病例回顾
➢ 患者：李承有，男，65岁，已婚，退休。 ➢ 主因：间断腹胀、乏力5年，加重伴纳差、
尿少2周。 ➢ 现症：神清，精神弱，乏力，纳差，时有
腹腔穿刺置管引流术
使用中心静脉导管作为引流装置用于大量腹腔 积液的治疗。是治疗难治性腹水的重要措施。
导管及导丝 直径小，头 端柔软易曲， 不易出现渗 漏和损伤重 要器官
步骤：
腹腔穿刺置管引流术
1.消毒
2.铺孔巾
3.局部麻醉
步骤：
腹腔穿刺置管引流术
4.穿刺针刺入胸腔
5、将导丝通过穿刺针刺入腹 腔
技术原理
通过腹水超滤系统的超滤作 用后，多余的水及有害物质 经废水管排出体外
白蛋白、补体等 浓缩后经右下腹 回输入腹腔。
腹水超滤浓缩回输治疗
适应症：难治性腹水 禁忌症：癌性腹水 肝性脑病
有出血倾向 重要脏器功能损害
腹水超滤浓缩回输治疗
步骤：
输出端
1.预冲管路：将 输入和输出管路 与分子筛连接。 用生理盐水将管 路和分子筛中的 空气排净。严格 检查机器的运转 情况及接头是否 紧密。
腹水产生的原因
门静脉压力增高，内脏微循环平衡破坏， 组织间液漏入腹腔
低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，血浆 外渗
肝淋巴液生成过多，肝静脉回流受阻， 大量淋巴液渗出至腹腔
抗利尿激素和继发性醛固酮增多，对水 钠的重吸收增加
有效循环容量降低致使肾血流量减少， 排尿减少
并发症
上消化道出血 感染 肝性脑病 肝肾综合征
步骤：
腹腔穿刺置管引流术
6.中心静脉导管顺 导丝置入腹腔，拔 出导丝，固定导管
7.外接引流袋，穿刺部位用无菌 纱布覆盖，透明贴膜固定
腹腔穿刺置管引流术
护理上还需注意：
✓ 各班严格交接，每班都要查看穿刺部位的情况，引流管有 无移位滑脱，敷料的完整性。穿刺处用无菌透明敷料覆盖 每周换药1次。
✓ 普通引流袋每天更换，抗反流引流袋每周更换一次。 ✓ 告知患者及家属在下床、翻身时要预防导管脱落，避免牵
➢ 可提高血浆白蛋白水平，补体C3和巨噬细胞含量 ，防止腹腔感染。
患者曾因两次上消化 出血行食管静脉曲张套扎 术，再出血的危险性很高， 如果患者发生上消化道大 出血，该如何采取应急措 施？
患者发生消化道大出血应急流 程
患者绝对卧床休息，头部稍偏向一侧 立即通知主管医生备好抢救药品物品
迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给止痛药及维持有效循环血量 及时清除血污，保持呼吸道通畅
肝硬化的临床表现
2.门静脉高压：
正常门静脉压力： 5~10mmHg 当门静脉的压力 持续>10mmHg，称 为门静脉高压
肝硬化的临床表现
2.门静脉高压 ➢ 脾肿大机能亢进 ➢ 侧支循环建立与开放 ：食管和胃底静脉曲 张、腹壁和脐周静脉 曲张、痔静脉曲张 ➢ 腹水：肝硬化最突出 的表现
肝硬化腹水的治疗
给予氧气吸入，安慰患者减轻心理负担 密切观察病情变化，监测生命体征，准确记 录出入量，判断患者的出血流量
遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔二囊管压迫止血。冰盐水洗胃等
做好记录，加强巡视和交接班
“体液过多”护理措 施归纳
体液过多的护理措施
①卧床休息。②告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、 用力排便、避免腹内压骤增。③限制钠的摄入。④ 遵医嘱使用利尿药。⑤密切观察腹水消长的情况， 准确记录出入量。监测血电解质的变化，防止肝性 脑病和功能性肾衰竭的发生。⑥预防感染。⑦协助 医生做好腹腔穿刺放腹水的护理。
② 术中放腹水过程中密切观察生命 体征，腹引流的量、性质、颜色 。放液时，掌握放液速度及放液 量，不超过3000ml。
③ 术闭缚紧腹带，用无菌敷料覆盖 穿刺点，观察穿刺处有无渗血渗 液，红肿疼痛。
④ 记录腹水的量、颜色、性质、标 本及时送检，继续观察患者有无 不适反应，警惕诱发肝性脑病。
腹腔穿刺置管引流术
➢ 既往史、个人史、过敏史：
银屑病病史20年。饮酒史30年，150g/日，戒5年。否认 食物及药物过敏史。
病例回顾
➢ 入院后查体：
T：35.7℃，P:86次/分，R:20次/分，BP:125/82mmHg
➢ 实验室检查： 血细胞分析：白细胞10.96×109/L 炎症存在
血红蛋白91g/L
贫血
红细胞3.53×1012/L 肝功能： 白蛋白26.8g/L
代偿期 —— 症状轻，缺乏特异性
乏力、食欲减退、消化不良、腹胀、上腹部不 适、右上腹隐痛等。症状呈间歇性。
肝硬化的临床表现
失代偿期 ——症状显著
1.肝功能减退 全身症状：消瘦、乏力、肝病面 容、不规则发热 消化道症状;食欲不振、恶心、 厌油 黄疸 贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻 出血、皮肤瘀斑 内分泌紊乱:女性月经失调、男 性乳房发育。蜘蛛痣、肝掌。
感染。 ⑥ 便于留取新鲜标本供检验。
腹腔穿刺置管引流术
缺点： ① 如长时间留置引流管后腹腔积液量减少，其粘稠
度增加，管径较细易造成阻塞。 ② 导管在体外部分容易受压，扭曲，导致引流不畅
。 ③ 对混合有大块组织和组织碎屑的积液引流效果不
佳。
腹水超滤浓缩回输术
经左下腹穿刺点抽 吸出腹水进入分子 筛
拉，忌用力过猛。
腹腔穿刺置管引流术
优点：
① 不需反复穿刺，采用柔软的中心静脉导管作置管引流， 可减少对脏器的刺激损伤。
② 可通过引流管灌注给药，发挥最大治疗作用。 ③ 可每日引流，不需要每次引流前做B超定位。为患者减少
了医疗费用。 ④ 医护人员可根据腹腔积液的量和患者的不适主诉，控制
引流速度。必要时停止引流。 ⑤ 中心静脉导管组织相容性好，可长时间留置，不易发生
跌倒坠床危险因子评估 8分。Norton评 估 14 分。
主要护理问题
体液过多 活动无耐力
A B
C
营养失调 低于机体需要量
D
有发生感染、上消化道 出血、肝性脑病、肝肾 E
综合征的危险
焦虑
患者腹部膨隆，腹 壁静脉曲张，脐部膨出、 移动性浊音阳性，双下 肢水肿。实验室检查： 白蛋白26.8g/L，低蛋 白血症。B超提示肝硬 化、腹腔积液。
病例回顾
一级护理
普通软食
记出入量
＋
电脑肝病湿敷治 疗 药物熏蒸治疗 电脑中频治疗
西医以保肝、降 酶、纠正肝性脑病 、利尿等对症支持 治为主
中医以滋肾柔 肝、养阴利水 为法。
肝硬化简介
肝硬化定义
是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝 病。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压。晚 期出现上消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发 症。
总胆红素31.51µmol/L 肝脏功能受损 凝血四项： 凝血酶原时间14s
病例回顾
➢ 实验室检查：
胆碱酯酶：1478U/L 肝脏储备能力下降
急症七项：尿素氮12.45mmol/L 肌酐162.07µmol/L
肾功能不全
腹部B超：肝硬化 脾大 腹腔大量积液
病例回顾
臌胀 证属肝肾阴虚
肝硬化失代偿期 腹腔积液 食管静脉曲张套扎术后 银屑病 腹腔感源自文库？ 肝性脑病？