抗凝药物

抗凝药物的临床应用

一、普通肝素和低分子量肝素

（一）静脉血栓栓塞（ VTE ）的预防

静脉血栓栓塞性疾病是第 3 位常见的血管疾病，其发病率与脑卒中相似，单纯深静脉血

栓形成的发病率高达145/10 万，伴或不伴深静脉血栓形成的肺栓塞的发病率高达69/10 万，

致死性肺栓塞的病例死亡时只有不到一半得到诊断，肺栓塞的病死率极高， 3 个月高达17％，严重威胁生命。因此，静脉血栓栓塞性疾病的干预策略应该重在预防，而抗凝治疗是其重要

手段之一。

抗凝治疗在二十一世纪以前主要以普通肝素为主，但普通肝素有很多局限性，低分子量

肝素（ LMWH ）因其生物利用度高、无需实验室监测、可根据体重调整剂量、出血和血小

板减少副作用少等优点有取代普通肝素之势。

1．普通外科和妇产科手术

对于普外科和妇产科手术病人，普通肝素（UFH ）5000IU ， SC， q8-12h 能减少有症状的

深静脉血栓形成（ DVT ）和肺梗塞（ PE）的危险和因PE 造成的死亡。 LMWH 的效果至少

与 UFH 等同，出血的发生率相似，其优点是较少发生肝素诱导的血小板减少症（HIT ），而

且每日一次给药即可。

2．大的选择性矫形外科手术

对于矫形外科手术病人进行血栓预防的有明显的益处。荟萃分析显示，在矫形外科手术

病人，抗凝治疗使临床DVT 、临床 PE 和致死性PE 减少约 2/3，有显著的统计学意义。抗

凝治疗使所有外科手术病人的总死亡率降低21％。许多临床研究和一些荟萃分析将LMWH

与 UFH 作了比较，认为LMWH 在疗效和安全性方面至少等同于UFH 甚至更优。阿司匹林

被认为效果比较差，不主张使用。

在髋或膝置换手术后抗栓治疗要持续多久最合适，还没有明确的结论。现在这类手术的

住院时间通常少于５天， DVT 的危险在髋置换后２个月仍然存在。延长预防时间（通常到

５周），无症状的总DVT 和近端 DVT 以及有症状的 VTE 发生率至少减低50％。 ACCP 建

议 LMWH 预防至少到手术后7-10 天，高危险病人还要更长些。

有随机对照试验显示，在大的选择性矫形手术病人，术后使用磺达肝素与术前开始用其

它LMWH 比较，无症状 VTE 的发生率降低，出血发生率不增加，而且磺达肝素与血小

板因子４／肝素抗体无交叉反应。

3．髋骨折

与选择性全髋或全膝置换病人比较，髋骨折病人 VTE 和致死性 PE 的风险更高。肝素（ UFH 或LMWH ）能降低无症状 VTE 的风险，但预防有症状 VTE 和降低死亡率的作用还没有足

够的证据。一些研究显示阿司匹林能减少VTE 的危险，但是对死亡率没有影响。有一项随

机对照试验表明，磺达肝素比其它LMWH 更有效。更近的一篇研究显示，延长磺达肝素抗

凝治疗对于减少无症状和有症状 VTE 均有好处。 ACCP 第七次抗栓和溶栓治疗指南建议，

髋骨折手术的病人使用 LMWH ，不主张使用阿司匹林，因为效果比较差。

4．大的创伤

目前没有证据说明在创伤病人使用肝素能降低有症状的项荟萃分析显示使用肝素没有益处。有一篇比较LMWH

VTE 或致死性PE 的危险。有一和 UFH 的研究发现， LMWH 可减

少创伤病人无症

状

VTE 的危险。

下肢石膏固定的门诊病人，使用LMWH 能减少无症

状

DVT 的发生率，不过是否减少致

死性 PE 还不确定。

5．神经外科手术

因为在神经外科，与手术有关的出血后果特别严重，肝素的抗栓作用还没有很好地确

定。虽然 UFH 或 LMWH 能减少 VTE 的危险，但大出血的危险也很明显，因此可能应首

先选用

机械性的预防措施。哪一种预防措施最合适，要考虑出血的风险，而后者与手术是颅内或

颅外、硬膜内或硬膜外有关系。

6．内科病人

许多 VTE 发生于非外科手术的病人。荟萃分析显示肝素能显著减少有症状 VTE 的危险，没

有证据证明 LMWH 优于 UFH 。由于 LMWH 引起出血并发症的危险较低，也较少发生肝素诱导的

血小板减少症 /血栓形成（ HITT ），所以支持使用 LMWH 。但需要有效的血栓危险评估工具

来确定哪一类的内科病人应常规应用 LMWH 预防血栓。

7．癌症病人

肝素临床试验的回顾性荟萃分析显示癌症病人用LMWH 治疗 VTE 有生存优势。有一些

小的前瞻性研究将癌症无VTE 的病人随机分为LMWH 组或安慰剂组，两组均加化疗，发

现 LMWH 组有生存优势，其机制还不清楚，远期益处还有待证明。需要进一步研究证实

LMWH 用于癌症病人的好处，并解决诸如病例选择、LMWH 的剂量和疗程等问题。除了做

临床试验，目前不推荐将肝素作为抗肿瘤药物用于癌症病人。不过有许多住院的癌症病人属

于高 VTE 危险组，应考虑用LMWH 做血栓预防。

（二）静脉血栓栓塞的治疗

1．肢体深静脉血栓形成和肺栓塞

有研究显示在有症状的PE 病人，肝素能降低致死性VTE 复发的风险。肝素也能降低非

致死性 VTE 复发。在治疗亚巨大 PE 和 DVT 方面， LMWH 的疗效至少和UFH 相当。由于

较少发生 HIT ， LMWH 更可取。巨大DVT 或 PE 病人使用LMWH 的研究资料有限，虽然

没有证据说明 LMWH 的效果比较差，但是UFH 起作用快，而且临床应用的经验更多，一

些医生考虑用 UFH 。 UFH 的剂量是首剂静脉注射5,000 U （或 75 U/kg 体重），接着持续静

脉输注（ 18 U/kg/h ），通常用活化的部分凝血活酶时间（aPTT）调整剂量。

2．浅表静脉血栓形成

多数浅表静脉血栓是自限性的，不过有些病例同时有深部静脉血栓，或者浅静脉血栓会

扩展到深部静脉系统，常常累及长的隐静脉的近端。如果决定实施抗凝治疗，没有证据说

明需要用肝素。可以用华法林，不过由于给予负荷量华法林早期血浆蛋白 C 和蛋白 S 浓度降

低，会发生短时间的高凝状态 ,常需要重叠应用一段时间低分子肝素，直到 INR 达标。

（三）动脉血栓栓塞

动脉血栓形成的处理包括药物和外科手术两方面。溶栓药物和抗血小板药物起主

要的作用，但肝素也经常使用。

1.心肌梗死

（

MI）

对所有急性 MI 病人都要考虑用LMWH 进行血栓预防。对同时伴有肺栓塞高度危险的

病

人，可考虑用治疗量 UFH 作为初始治疗。接受溶栓治疗的病人可以考虑给治疗量UFH

至少

48 h，而近期的研究表明溶栓治疗时联合应用动之前，所有病人都要考虑用预防量LMWH

LMWH

或 UFH

也是合理的选择。在病人不能完全

活来预防 VTE 。

2.非 ST 段抬高心肌梗死与不稳定型心绞痛

对非 ST 段抬高心肌梗死与不稳定型心绞痛病人，在阿司匹林基础上使用治疗量UFH 能进一步减少 MI 或死亡的危险。LMWH 和 UFH 在降低死亡率和心绞痛复发率以及出血发生

率方面相似，但是在MI 发生率、需要做血管成形术的病人数和血小板减少症发生率方面LMWH 优于 UFH 。 LMWH 临床使用较方便，常规情况下不需要进行抗凝活性检测,在包括急性冠脉综合征等诸多领域已逐渐取代UFH 。