血透中抗凝药物的使用

由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶 酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。
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谢谢
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LMWH 3－8KD
提炼 低 长（约2h） 4h 90－100％ 部分 部分 肾脏
意义 以抗Xa活性计算
动物试验*
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普通肝素的缺点
低分子肝素优点
➢ 易引起出血并发症 ➢ 相对生物半衰期短 ➢ 可引起骨质疏松：抑制骨形成
促进骨吸收 ➢ 影响脂质代谢 ➢ 干扰血小板功能
不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小
栓性疾病的危险。 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
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如何在血液透析中合理应用抗凝剂
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选择抗凝方案前需要考虑的问题
出血 ➢ 凝血功能异常 ➢ 止血功能异常
血栓栓塞疾病的风险 ➢ 感染、肿瘤 ➢ 心肌梗塞、脑血栓、深静脉血栓
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选择抗凝方案前需要考虑的问题
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低分子肝素各不相同
不同的低分子肝素 制备工艺不同
分子量分布各不相同
理化特性不同
抗凝疗效不同
不同的适应症
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克赛，抗凝效果最佳的低分子肝素
克赛，抗Xa因子活性更强更持久的LMWH
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局部枸橼酸盐抗凝法
钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸
橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以
下，可发挥抗凝作用
进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。
枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸
与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出
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阿加曲班（Argatroban）
为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血 酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小 板积聚作用。
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低分子肝素（LMWH）：
分子量2000~12000，是普通肝素经化学或 酶促方法解聚而成。
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普通肝素和低分子肝素的差异
分子量 来源 蛋白结合率 半衰期（静脉） 半衰期（皮下） 皮下注射生物利用度 PF4 鱼精蛋白 清除
UFH 13－18KD 猪或牛粘膜
高 短 45－60min 50％ 充分 充分 血管内皮系统
血液透析中 抗凝药物的使用
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血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭
最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发 病率的上升和国家经济的发展，血液透 析患者的数量逐年上升。
血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，
绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。
应用抗凝剂的目的
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血液透析应用抗凝剂的目的
保持良好体外循环状态。 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
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肝素
普通肝素（heparin） 分子量5000～20000 肝素在体内具有很强的抗凝活性 普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是 目前国内血液透析常用的抗凝剂
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肝素的副作用
出血倾向 肝素诱发的血小板减少症（HIT） 高脂血症 骨质脱钙 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险
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凝血状态 ➢ 华法林、抗血小板药物的使用 ➢ 先天性凝血因子缺乏 ➢ 大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ活性降低
滤器材质 ➢ 合成膜 ➢ 血仿膜 ➢ 纤维素膜
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血液透析常用的抗凝药物
增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素 直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、枸橼酸钠 抗血小板药物：阿司匹林等