骨科术后感染

骨科术后感染（讲稿）

青岛大学医学院附属医院骨科夏精武

骨科术后感染是临床医生值得重视的问题，导致感染的原因，可以是医院的内环境污染，耐药性细菌的增多，复杂大手术的施行，新诊断方法和治疗法的采用等诸多因素引起。

有很多本可以避免的骨科术后感染，可由于医务人员过分依赖抗生素的作用，而放松无菌操作或违背了外科操作原则而发生。感染的后果有时很严重，处理相当困难。

一、发病率、病原菌及病因：

据统计，骨科无菌手术后感染率约为3%，多发生在髋、膝关节和脊椎。开放伤术后感染率为10-20%不等；人工关节置换术后，深部感染率，大宗病例为 1.6-2.5%，专科中心报导为0.06%。

致病菌多为金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌、D群链球菌等，革兰氏阳性球菌和蜡样芽胞杆菌、枯草杆菌等，革兰氏阳性杆菌。革兰氏阴性细菌出现频率相对较少。

引起骨科术后感染的原因有以下几个方面：

（一）空气污染

手术创口的细菌污染，30%是由于手术室空气中的细菌直接落入而引起，而人是手术室空气污染的最大来源，多数人是金葡菌带菌者。手术室中空气和衣物上的污染微生物的数目与手术时间的长短，室内每小时气体交换频率，手术室的人员出入手术室的频率有着密切的关系。若使用具有空气调节装置的超清洁手术室，缩短手术时间及控制手术室内人员，感染率可明显下降。

有人曾做过手术时切口污染情况调查，在相同时间内，落入手术野中的细菌量，以单位体积计算，普通手术间手术切口附近的细菌数，平均为1415/㎡，净化手术间为125/㎡，前者为后者的10倍以上。

（二）术中直接污染

手术创口的污染，70%是接触手、器械和置入物，如：人工假体、髓内针、钢板、库骨、引流条等引起。包括手术者的布质，手术衣及夏天头额上的汗水滴入伤口，都可成为污染源。因此，术者从洗手，手术野消毒，覆盖敷料及器械消毒均需严格把关。

（三）手术野局部因素

切口局部组织坏死、积血等，有利于细菌生长繁殖而发生感染。

如：1、切口太小，过度牵拉致使皮肤及软组织发生坏死；

2、止血不彻底，术后伤口积血；

3、拔除引流过早；

4、皮肤缝合张力大而导致裂开；

5、死腔；

6、手术时间长；

7、污染伤口清创不彻底；

8、对污染较重的开放性骨折，做了不适宜的内固定，如：髓内针，钢板

等。

9、切口内残留不应有的异物，如：沙布、碎石、玻璃等异物。

（四）病人体质虚弱或存在潜伏感染灶

1、有全身疾病者，术前未能控制或治愈，均可因抵抗力低而发生术后感染，如：糖尿病、低蛋白血症、贫血、活动性类风湿性关节炎等。临床统计，类风湿性关节炎患者，术后感染率为无此病患者的1.5-5倍。

2、现有感染病灶：包括身体其他部位的疖痈、软组织或骨感染，术后感染率是正常人手术感染的3倍，显然是血源性感染等。

3、原有潜伏感染的病灶：骨关节、深部软组织过去曾较长期慢性感染，愈合以后再手术。胥少汀将此属骨科四类切口，即潜伏期感染切口，术后感染率为5.36%。

（五）开放伤为污染伤口：MonSon（1984）报导，预后取决于污染程度，手术时间和清创的彻底性。开放性骨折的感染率为5%-20%，约70%开放性骨折的病人入院时，细菌培养为阳性，其后感染再培养的细菌基本与初次培养结果一致。

清创术后，创面重复污染，常见的错误有：

1、清创顺序混乱，而造成遗漏或重复清创；

2、参加手术人员，步调不一致，助手尚在清创，术者已在修复；

3、物品摆放混乱，在修复阶段，误用已污染的物品。

（六）火器伤：残废率高，除早期可发生严重休克和感染，尤其是厌氧感染外，盲管伤多，污染重，有时合并血管、神经、肌腱损伤，处理不当可导致严重感染、残废甚至死亡。

火器伤有以下特点：

（1）伤道形成：高速子弹穿入人体后，可形成原发伤道，并伴有强大的侧冲力，产生爆炸效应，组织血循可发生严重障碍，可有充血、水肿、血栓形成；

（2）伤道污染：污物可有子弹弹片带入人体，或由负压，将其吸入伤口内；

（3）损伤严重：子弹、弹片的初速度愈大，损伤范围愈大，骨骼多为粉碎性骨折，有的还有高热和冲击波的作用。严重火器伤，由于损伤严重，感染率高，如将伤口Ⅰ期缝合，将使炎症渗出物，得不到充分引流，损伤区的坏死组织无法排出，而诱发化脓性或厌氧性感染。

（七）关节镜检查：关节镜的临床应用已很普及，发生感染的原因，除前述的原因外，还可以由于器械消毒不严格，检查时间过长，冲洗液受污染，插管对皮肤的过度压迫等因素诱发。

（八）人工关节置换：国内外已广泛开展此手术，由于关节置换导致感染的原因可以是：

1、关节假体所形成的死腔有利于细菌的繁殖；

2、植入物组织相容性不够理想，对组织有害，有利于致病菌生长。假体上磨损下来的金属碎片，如：钴镍或钴铬合金，可损害机体防卫机制；

3、骨水泥其单体能从骨水泥中释放出来，影响细胞的吞噬功能；

4、原有该关节手术史，局部瘢痕组织血供差，使组织抗感染能力降低；

5、其它如病室环境的污染，术前准备失误等。

二、诊断：

急性发病诊断不难，周身发热，局部肿痛，深部感染患处软组织深压痛，凹陷水肿，典型的伤口益脓，白细胞计数增高，核左移，血沉快，穿刺可抽出脓液。

慢性发作时，诊断有一定的难度，可以从以下几个方面考虑：

1、有无医源性因素：如：手术、穿刺、造影等；

2、周身持续低热，患处隐痛；

3、患处压痛，肢体或躯干活动障碍，病程长，可有肌萎；

4、白血球总数、血沉及C反应蛋白指标高；

5、伤口愈合不佳，甚至溢脓。

为确立诊断，除摄X线片外，根据需要尚可做窦道造影，放射性核素扫描及穿刺液细菌培养等。穿刺检查尤为可靠，诊断深部感染的阳性率可达到73%，如抽不出脓液，可注入生理盐水后再抽。

三、预防：

（一）注意纠正全身情况，包括补充高蛋白，多种维生素饮食。贫血、低蛋白血症患者，必要时少量多次输鲜血。术前积极、正规治疗原发病。原有骨关节感染者，再次手术宜在原感染病灶治愈半年以后实施手术。

（二）预防和减少细菌污染：

1、严格无菌操作：洗手、穿衣、消毒术区、铺敷料、手术、穿刺、换药等，均应遵守无菌操作原则；

2、无菌手术具有以下情况之一，建议暂缓手术。

①体温超过37.5℃；

②远处皮肤有痈肿；

③切口部皮肤不健康；如：抓、划痕、皮肤病；

④口腔病灶急性期；如：扁桃体炎、牙周炎等；

⑤月经来潮期。