中医诊断学之四诊

第一章绪论

第一节中医诊断学发展简史

0、甲骨文卜辞

1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”《周礼》

2、公元前三世纪《黄帝内经》从理论上奠定了中医诊断学的基础

3、西汉淳如意创“诊籍”

4、东汉张仲景《伤寒论》创六经辨证，概念清楚，层次分明

5、东汉华佗《中藏经》论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史

6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著24脉

7、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专著

8、元朝敖氏《伤寒金镜录》为论舌的第一部专著

9、明朝张景岳《景岳全书》

10、明朝李时珍《濒湖脉学》27脉李士材《诊家正眼》28脉

第二节中医诊断学的范围与原则

中医诊断的基本原理：1、司外揣内2、见微知著3、以常达变

中医诊断的基本原则：1、整体审查2、四诊合参3、病证结合

中医诊断的主要内容：四诊、辩证、辩病、病例书写

第二章四诊

第一节全身望诊

一、望神

（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称

广义──指整个人体生命活动的外在表现：生命

狭义──人体的精神活动：精神

（二）望神的要点

•目光（重点）、神情、气色

•体态、言谈举止、应答反应

得神的临床表现及临床意义

得神：有神、精充气足神旺

面色：面色润泽

两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神

言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺

形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常

精神：精神充沛、神清、对外界反应合理

饮食：正常或稍减

临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好

失神：无神、精损气亏神衰

面色：晦暗暴露

两目：活动迟钝、目无精采

言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱

形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常

临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）

假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）

面色：突然颧红如妆

两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮

精神：突然精神转佳、意识似清

饮食：突然思食、索食

临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离阴不敛阳，虚阳外越

神乱：包括癫，狂，痫

癫病（文疯子）：表现为淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴呆，喃喃自语，或哭笑无常，多由痰气郁结，阻蔽神明所致，亦有神不守舍，心脾两虚者。

狂病（武疯子）：多表现为疯狂怒骂，打人毁物，妄行不休，少卧不饥，甚则登高而歌，弃衣而走。多因肝郁化火，痰火上扰神明所致。

痫病：表现为突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多由肝风挟痰，上窜蒙蔽清窍，或属痰火扰心，引动肝风。

二、望面色

望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主

色与泽的关系：色与泽，又称“气色”

色属阴，主血，反映血液的盈亏

泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰

（四）常色与病色

1、常色：健康人面部红黄隐隐，明润含蓄──有胃气，有神气

（1）主色──面色、肤色一生不变的色泽

2）客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色

2、病色

(1)五色善恶顺逆

•善色－五色光明润泽(青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豕膏，黑如乌羽) 虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好

•恶色－枯槁、晦暗、暴露（青如草兹，赤如-血，黄如枳实，白如枯骨，黑如炲）气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差

(2) 五色主病

1、青色主寒证、痛证、肝病、瘀血和惊风

面色淡青或青黑－阴寒内盛，实寒证，痛症或久肝病

面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰

面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱

眉间、鼻柱、唇周青灰－小儿惊风

2、赤色主热证，亦可主戴阳证

实热：满脸通红、目赤虚热：午后颧红戴阳证：面红如妆

3、黄色主虚证、湿证

虚证：脾虚──黄胖（黄而虚浮）

血虚──萎黄（淡黄枯槁无光）

黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子

阴黄──黄而晦暗如烟熏

4、白色主气血不足、寒证、脱血

淡白无华──气血不足淡白少华—气虚

恍白──阳虚水泛苍白──阳气暴脱或阴寒凝，大失血证

5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和血瘀

肾虚：阳虚──面黑暗淡阴虚──黑而干焦

水饮：眼眶黑瘀血：面色黧黑，肌肤甲错

望色十法：浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭

三、望形态

肥人湿多、瘦人多火

腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁

青筋暴露──多属肝郁血瘀

脐部突起──水肿、臌胀

腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）：精气耗竭，多属病重四肢肿胀──多见于水肿病

膝部肿大──热痹：风湿郁久化热

鹤膝风：寒湿久留气血亏虚龟背──先天不足、或后天调理失宜背曲肩随──心肺精气衰败脊疳──极度消瘦，脊骨突出

四、望姿态

动、强、伸、仰、为阳、热、实证

静、弱、屈、俯、为阴、寒、虚证

五、望头颈五官九窍

（一）望头面颈项与头发

（一）望头面

1、头形

过小──囟门早闭

过大──先天性脑积水

均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）

2、囟门

高突：“囟填”──多属实证、热证下陷：“囟陷”──多属虚证

迟闭、不闭：“解颅”──肾气不足

3、头摇

4、面肿──水肿：阳水、阴水

火肿：红肿焮热──火毒邪热上攻

5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒

6、口眼歪斜：中风

三、望躯体

2、望颈项

瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝，或与地方水土有关

瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒

3、头发

发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足