妇产科大出血临床思维及急诊处理策略 ppt课件

第二节 常见疾病的识别
一、异位妊娠
异位妊娠
(一)病因：
（1）输卵管炎症 （2）输卵管手术和放置宫内节育器 （3）输卵管发育不良或功能异常 （4）受精卵游走 （5）其他因素：如输卵周围脓肿。
异位妊娠
（二）临床表现
1.停经
2.腹痛
3.阴道出血 4.晕厥与休克
异位妊娠
（三）体征：
1.贫血貌 2.休克体征
妇产科大出血的临床思维与急诊 处理策略
一、定义
妇产科出血包括产科阴道出血和除生理性月经外 , 生殖 系统各器官的出血 , 是妇科患者就诊常见的主诉之一。 实际上临床常见的阴道出血多数指宫体出血故又称子宫 出血。
产科出血是指胎儿分娩后 24 小时内阴道流血量超过 500ml者，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原 因的首位。
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诊断
1.阴道出血：妊娠晚期突然发生的无痛性阴道出血，应首 先考虑前置胎盘，结合腹部检查、B超胎盘定位，一般诊 断不困难。 2.肛查或阴道检查：怀疑前置胎盘时禁做肛门检查，如出 血过多或诊断已明确，也无需做阴道检查，以免导致胎盘 剥离面扩大而引起大出血的危险，当B超能明确诊断，则 尽量少做阴道检查。 3. 超声检查： B超胎盘定位准确、安全、迅速，并可定期 随访，现普遍使用；
（一）发病因素
1. 孕妇血管病变：孕妇患有重度子痫前期、慢性 高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变时，胎盘 早剥发生率高。 2. 其他因素：外伤等机械性因素、宫腔内压力骤 减、子宫静脉压突然升高等。
（二）病理类型
(三)临床表现
典型症状是妊娠晚期突然发生的持续性腹痛和阴 道出血，病情严重程度取决于胎盘剥离面积大小 和出血量多少。 1. 轻型：临床多以外出血为主，胎盘剥离面积不 超过1/3，多见于分娩期；
（二）分类：
1.完全性前置胎盘
2.部分性前置胎盘
3.边缘性前置胎盘
临床表现
1.症状：妊娠晚期，反复发生无诱因、无痛 性阴道出血。
2.体征：出血量多时孕妇可有面色苍白、脉 搏细弱及血压下降等休克体征。腹部检查： 腹软，子宫大小与妊娠月份相符，胎先露 常高浮，易发生胎位异常，有时可在耻骨 联合上方听到胎盘血管杂音。
2.重型：以内出血为主，胎盘剥离面积超过1/3， 多发生在妊娠晚期。
（四）诊断
重型胎盘早剥根据病史及临床表现可确诊，对临 床表现不典型者，可行B超以助于诊断。
关于 B 超应用于诊断胎盘早剥：目前确诊率仅为 25% ，而 B 超阴性并不能排除潜在致命性胎盘早 剥！
（五）并发症
1.DIC和凝血功能障碍：重症患者，由于胎盘和蜕 膜组织缺血，缺氧及坏死，产生大量的组织凝血 活酶进入母血循环，诱发 DIC ，大量凝血因子消 耗，发生凝血功能障碍。
二、前置胎盘
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘边 缘达到或覆盖子宫颈内口处，位置低于胎儿先露 部，称为前置胎盘。 前置胎盘为妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠 晚期出血常见的原因。
二、前置胎盘
（一）发病原因：
1. 子宫内膜血运不足：由于生育过多、过密、多 次人流、产褥期感染等损伤子宫内膜，引起子宫 内膜炎，使子宫蜕膜血管生长不良，受精卵植入 部位血液供应不良，为摄取足够营养而胎盘面积 扩大，并向下延伸至子宫下段。 2. 孕卵发育迟缓：受精卵到达宫腔时，滋养层尚 未发育到能够着床的阶段，继续下移，着床于子 宫下段而形成前置胎盘。 3.胎盘面积过大：如多胎妊娠、巨大胎儿等。
二、阴道出血的病因
阴道出血的原因：产科因素、妇科因素、全身因 素。
（一）产科因素：产科阴道出血，与妊娠密切关 系，阴道出血，同时伴有妊娠试验阳性，多见于 各种流产、异位妊娠、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和 绒毛膜上皮细胞癌等。
二、阴道出血的病因
（二）妇科因素:1.月经过多、过频：多有月经周 期的改变，最常见的是各种类型的功能失调性子 宫出血. 2. 阴道出血伴下腹部疼痛：见于各种妇科炎症， 如急、慢性子宫内膜炎、子宫肌炎、慢性盆腔炎. 3. 阴道出血伴肿块：见于各种妇科良恶性肿瘤， 如子宫肌瘤、子宫颈息肉、陈旧性宫外孕、各种 卵巢良恶性肿瘤。
3. 腹部检查：下腹部有压痛、反跳痛，以患侧为 重。
4.盆腔检查：
（1）破裂或近破裂时，有宫颈举痛。
（2）附件侧或子宫后方可及包块，边界不清，触 痛明显。（3）间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠 表现不同，子宫大小同停经月份基本相符，但子 宫轮廓不明显，患侧宫角部突出。
异位妊娠
（四）辅助检查：
（1）妊娠试验 （2）血孕酮 （3）超声诊断 （4）阴道后穹窿穿刺 （5）诊断性刮宫 （6）腹腔镜检查
二、阴道出血的病因
（三）全身因素：与全身疾病有关，最常见的是 各种血液系统疾病，如再生障碍性贫血、白血病 等，或者严重的肝、肾疾病晚期，凝血系统失调 导致的出血。
三、失血量的测定及估计
1. 称重法：分娩后敷料重 - 分娩前敷料重 = 失血量。 （血液比重：1.05g=1ml） 2.容积法：用专用接血容器收集后用量杯测定。
4.产后检查胎盘及胎膜：对产前有异常出血于阴道分娩后 仔细检查胎膜胎膜，若胎盘母体面上附有黑紫色陈旧性血 块，可证实前置胎盘的诊断；剖宫产术时，术中可直接观 察胎膜破口与胎盘边缘的距离，小于7cm是诊断前置胎盘 的重要依据。
三、胎盘早剥
妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩 出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
3. 面 积 法 ： 血 湿 面 积 按 10cm*10cm=10ml ， 即 1cm2=1ml
4. 根据失血性休克的程度估计失血量：对未做失 血量收集的产妇，指导休克抢救和补液用。
休克指数=脉率/收缩压
四、初步处理
原则：迅速止血，补充血容量，维持有效动脉血 压，保持微循环灌注，保护心、脑、肾等重要脏 器功能，防止感染。 （1）密切观察：病人的体温、脉搏、血压。
（2）即刻处理：平卧、头低臀高位，以利呼吸， 下肢抬高 20-30°，注意保暖，吸氧，迅速建立静 脉通道，必要时建立两条。 （3）按摩子宫 （4）根据临床表现估计出血量。
四、初步处理
（5）检查病人血常规、B超及妇科检查。
（6）如果经过以上检查和评估，病人的情况比较 严重，血源不易解决，应马上转上级医院。