我国医疗责任保险制度

我国医疗责任保险制度初探
摘要从上世纪90年代开始,医疗责任保险作为转嫁医疗风险的必要手段之一,逐步在我国各地试行,在构建和谐医患关系进程中发挥了一定的作用。

我国已建立起医疗责任保险制度,但目前运行状态不佳,无法实现医疗风险社会化承担的目的。

文章通过分析我国现有医疗责任保险的发展状况和存在问题,借鉴国外的医疗保险责任模式,对我国的医疗责任保险发展模式提出了自己的观点。

关键词医疗责任保险医疗风险强制责任保险
医疗责任保险对于增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识,提高化解医疗风险的能力,维护正常的医疗秩序,保障医患双方的合法权益、促进医疗事业的发展具有重大的意义。

我国的医疗责任保险起步较晚,还处于探索阶段。

近年来,我国医疗纠纷案件呈上升趋势。

医疗损害赔偿金额增长迅速,很多医院已不能承受。

具有分散医疗风险的医疗责任保险应运而生。

一、医疗责任保险概念及特征
(一)医疗责任保险的概念
我国《保险法》第五十条第二款规定,责任保险是指“以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。

”而结合《中国人保财险医疗责任保险条款》第一条及第二条关于医疗责任保险对象和保险责任的规定,可以将医疗责任保险定义为:医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中,因执业过失对患者造成人身损害,在保险期限或追溯期及承保区域范围内,患者及其近亲属首次向被
保险人提出索赔申请,依法应当由医疗机构承担民事赔偿责任时,由保险人负责赔偿的责任保险。

(二)医疗责任保险的特征
1.医疗责任保险是第三人保险
责任保险之标的,系被保险人对第三人依法应付之赔偿责任,第三人对被保险人的赔偿请求,是责任保险合同得以成立和存在的基础。

从功能上说,投保人和保险人订立的医疗责任保险合同,通过保险人所具有的可靠的偿付能力,分散和转移了被保险人对第三人应当承担的赔偿责任,可以避免被保险人因独立承担对第三人,即病人的损害赔偿责任而遭受重大经济损失,从而既保障了被保险人经济能力和财产的安全和稳定,维护了被保险人的经济利益,同时又为第三人在遭到侵害时得到及时、充分的赔偿提供了保障。

2.医疗责任保险遵循互利原则
医疗责任保险的特殊性之一在于其遵循的互利原则。

首先,医疗责任保险作为第三人保险,其合同的内容体现着互利原则:被保险人交纳保险费之后,第三人将获得保险金的赔偿;保险人收取保险费,即承担起了给付第三人的义务,同时也因为代理保险业务而获得利润,而第三人也由于被保险人的投保行为而得到更多的赔偿保证。

当然,现实中这种互利性并不是都能最终实现的。

人身危险不可避免的偶然性是影响这种互利性实现的最重要的因素。

每一个被保险人所保的“危险”,并不是必然发生。

根据合同,如果危险不发生,
就不存在赔偿。

在这种情况下,被保险人只付出保险费而没有回报,被保险人和保险人之间的互利就不存在;另一方面,如果所保危险
切实发生了,保险方收取了相对较少的保费,而支付了大量的赔偿金,互利也无从谈起。

二、医疗责任保险模式的国际比较及我国的模式选择
(一)责任保险的两种模式及国际比较
1.以责任保险的效力基础为标准,责任保险的模式可以分为自愿责任保险和强制责任保险。

自愿责任保险,是指投保人(被保险人)和责任保险人在自愿、平等、互利的基础上,经协商一致而订立的责任保险合同。

强制责任保险,又称为法定责任保险,是指按照国家的法律规定,投保人(被保险人)必须向保险公司投保而成立的责任保险。

2.医疗责任保险模式的国际比较
国外医疗责任保险是从上世纪70年代开始大规模推广的,在适应本国个性化之医疗服务体系的基础上大致形成了以下三种典型模式:一是自保型,以美国为代表。

医疗责任保险由医院和医生自己购买。

二是政府投保型,以英国为代表。

医院和医生的医疗责任保险费用由政府支付。

三是团体入保型。

以日本为代表。

日本医学协会作为一个团体与保险公司签订合同,对已参加保险的会员医师的医疗过失负有赔偿责任。

德国的社会责任保险模式可以总结为:①法定保险(强制)为主、私人保险(自愿)为辅,社会健康保险体系与商业健康保险体系共存;
②医疗保险基金负责社会统筹、互助共济。

此外,在德国,医生责任保险和医疗事故有些类似于机动车的第三者责任;③多级国家监督机制。

德国责任保险的国家监督分为联邦、州和地区三级。

(二)我国医疗责任保险的模式选择
医疗责任保险的推行中采用何种模式,是一个具有争议的问题,实践做法也不一。

目前,部分地区的医疗责任保险采用自愿投保方式;也有很多地方政府规章将医疗责任保险规定为强制责任保险,如上海市自2002年9月1日开始,医疗责任保险以统保的形式在上海全面推行。

2003年11月,深圳市以政府条例形式颁布规定,深圳市国有非营利性医疗机构和在这些医疗机构中取得相应资格的各级各类从事医疗服务的卫生技术人员,必须参加医疗执业风险保险。

北京市规定北京市行政区域内所有国有非营利性医疗机构必须采取强制性投保。

此外,沈阳、南京等地也在酝酿出台类似的规定或意见。

三、我国医疗责任保险存在的问题
制约我国医疗责任保险发展的因素是多方面的,具体分析如下: (一)保险条款不完善
主要表现在以下几个方面:1,承保范围小从目前各保险公司给出的医疗责任保险条款来看,一般都只对医疗事故承担赔偿责任,排除了医疗意外。

2,赔偿限额低即使是被确定为医疗事故也不一定能够得到全额赔偿,各保险公司都在其条款中规定了每人赔偿限额和累计赔偿限额,超过部分就要医院自负。

3,期内索赔式不符合医疗
行业的特殊要求医疗责任保险的保险期限一般为一年,采期内索赔式,即在保险有效期限内提出赔偿请求时,保险人才负责赔偿,对于虽发生在保险期限内,但在保险期限后才发现并提出索赔的请求不负责赔偿。

4,保险双方权利义务不明确医疗责任保险合同是双务合同,诚实信用原则是其履行的重要法理基础,当事人应当权益均衡,善意公平地交易。

(二)保险产品单一,产生投保逆选择问题
保险公司对目前提供的相关产品未进行细分,即使风险差距很大的医务人员在保险费率上也没有什么差别,这极易引发投保时的逆选择问题。

风险较小的医院不愿投保,风险较大的医院投保积极性高,而这些医院也无需支付更多的费用。

常此以往,会使赔付率处于高水平,纯保费部分居高不下,极大地限制了小风险医院的投保积极性。

(三)保险公司服务不配套,达不到医疗机构投保的目的
不少医疗机构投保的目的,一方面是为了减轻经济负担,但更主要的是希望保险公司积极介入纠纷的处理,将矛盾转移到院外。

然而实际情况却是,医疗责任保险仅能将部分经济赔偿转嫁给保险公司,至于纠纷的处理基本上还是靠医院自己。

而且根据《医疗事故处理条例》和不少保险公司医疗责任保险条款的相关规定,医疗事故必须经过医疗事故鉴定委员会的鉴定,才能给予赔偿,而医院向保险公司申请赔偿时,要提供执业证明、病历资料、医疗事故技术鉴定书、伤残或死亡证明、患者书面索赔申请、事故情况说明、赔
偿项目清单等一系列材料,其处理时间之长,手续之繁琐,使受损害患者和医疗机构都无法摆脱漫长的医疗纠纷处理过程,达不到通过医疗责任保险缓解医患关系,转移医患矛盾的目的。

(四)法律不统一,法制环境不完善
不可否认,近年来我国的法制建设取得了很大成绩,社会主义法
制逐步走向健全,但法律法规的制订仍有许多缺乏严格和精细之处,使得许多社会生活领域缺乏有效的法律指引和管辖。

在医疗损害赔偿方面,我国有《民法通则》、《医疗事故处理条例》、《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》、《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》以及《消费者权益保护法》等一系列法律法规。

由于司法界的认识不统一,在医疗损害赔偿案件的法律适用上出现了“二元化”的现象。

同一起纠纷,援引不同的法条判决结果就大相径庭,这对医疗责任保险的发展产生了消极影响。

医疗责任保险在承保技术方面要求较高,需要专业技术人员对其进行科学的风险评估。

而此险种在我国尚处于起步阶段,由于医疗风险评估数据缺乏,经营技术相对落后,导致风险定价不够科学,费率的厘定缺乏依据,对道德风险和逆选择的控制水平不高,影响了保险公
司经营的稳定性,而法律适用的不统一,无疑又加重了这种局面。

因此,限制了保险公司发展医疗责任保险业务的积极性,也限制了医
疗责任保险社会管理功能的发挥。

四、国外医疗责任保险制度对我国的启示及完善措施
(一)健全立法,强制投保
民事法律制度的建立与完善是责任保险产生和发展的基础。

我国未来的立法除要统一医疗损害赔偿的制度外,还应当看到补偿功能的发挥需要医疗责任保险等社会保障制度的支撑。

在以自愿为基础的责任保险不能满足现实需求的情况下,借用法律的强制性,强制医界投保似乎是目前最为可行的措施。

(二)政府介入,改善运营环境
医疗责任保险是一个社会系统工程,政府的支持至关重要。

政府除了出台降低保险业税负、把医事人员的保费从个人所得税中扣除等优惠政策外,还应积极推进医疗体制改革,提高医事人员的服务意识和收入水平,激发医界投保的积极性。

政府的相关职能部门还应积极打造“医疗纠纷报告系统”、“保险资源信息平台”,以行政手段推动发展医疗责任保险所需数据的积累和分享。

(三)借鉴国外医疗责任保险的经验
结合我国经济发展水平、医疗卫生体制改革,构建既能保障患者权益、又能促进医疗卫生事业发展的医疗责任保险新模式。

基本构想是:建立政府、医疗机构、医务人员三方共同出资的社会医疗责任保险制度。

建立具有高度公信力的第三方机构,使之成为处理医患纠纷的主渠道。

经法定授权,使其成为具备独立法人资格和公信度,成为真正的第三方专业处理医患纠纷的授权机构,对全国医患纠纷的处理具有积极的意义。

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