深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)

3. 血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性 纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高 (>99%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于 急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、 VTE复发的危险程度评估。特异性为35%到45%。
诊断
进一步诊断需要客观检查
诊断
(3)CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首 先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况，在进 行CTPA的同时不需另外添加造影剂，使下肢静 脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。 (4)MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静 脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的 急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%～100%。 MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。
(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓 起效快，溶栓效果好，过敏反应少;常见的不良反 应是出血;治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为 4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为 60～120万U/d，持续48～72 h，必要时持 续5～7 d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏 反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激 活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
(二)长期治疗
1.抗凝治疗 (1)抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂(如华法 林)、直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防 复发有效。低标准强度治疗(INR 1.5～1.9)效 果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强 度治疗(INR 3.1～4.0)并不能提供更好的抗血 栓治疗效果，相反出血的风险增加。 推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应 使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。
(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率 低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血 功能。临床按体重给药，每次100 U/kg，每 12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 （2012指南）2.5.2. In patients with acute DVT of the leg treated with LMWH, we suggest once- over twicedaily administration (Grade 2C) .(一日 一次优于一日两次。） 备注：每日一次的 剂量等于每日两次剂量的总和， 避免一次ih。
诊断
(5)电阻抗体积描记检查： 采用各种容积描记仪， 判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形 成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特 异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。 (6)静脉测压：站立位足背静脉正常压力一般为 130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为 60cmH2O，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血 栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均 明显升高。回升时间增快到10秒钟左右。
(6)直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量 个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性 DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗 效相当。
推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联 合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直 接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。 高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待 检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定 是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
静脉壁损伤
血液高凝状态
血栓
临床表现
分类
周围型
中央型
混合型
临床表现
周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成 为手术后好发部位。症状不明显，易忽略。小腿 部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。 浅静脉压一般不高。 血栓向近侧繁衍，临床则明显，小腿肿胀，浅静 脉扩张，腘静脉压痛。 Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现 腓肠肌部疼痛。Luke’s征：腓肠肌疼痛，前后 位压迫时疼痛增加。
2.其他治疗
(1)静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类 等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀 和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗 出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血 管壁等作用。 (2)物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗 (又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流， 减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要 措施。 推荐：长期使用弹力袜; 有条件者，可使用肢体 循环促进装置辅助治疗。
(2)抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随 之不同：①继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发 生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够;②对危险因 素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验， 比较疗程为1～2年与3～6个月的抗凝治疗效果，发现延 长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增 加;对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分 考虑其利弊后再决定;③伴有癌症的首次发生DVT的患者， 应用低分子肝素3～6个月后，长期口服维生素K拮抗剂 治疗;④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT 的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是 有益的;⑤反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复 发和控制血栓蔓延也是有益的。
DVT的临床分期： 急性期：发病后14 d以内; 亚急性期：发病15～30 d; 慢性期：发病>30 d; 本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。
早期治疗
1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓 延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、 降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效 消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制 剂、Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠、利伐沙班） 等。
发病急骤，血栓使整个静脉系统处于阻塞状态，同 时引起动脉强烈痉挛。疼痛剧烈，整肢广泛性明显 肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，称股青肿，有 的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏 动消失。 全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及 肢体静脉性坏疽。
诊断
1. 危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、 盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的 患者 2. 典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，Luke’s征， Homan’s 征；DVT后综合征:血栓吸收机化后遗 留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、 肿胀等；血栓脱落致PTE相应症状
临床表现
中央型：髂股静脉血栓形成 左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明 显；浅静脉扩张； 在股三角区，可扪及条索状物；伴有发烧，一般不 超38.5℃。 顺行可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成PTE， 出现咯血、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休 克、甚至猝死。
临床表现
混合型：累及整个下肢深静脉系统。
推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身 情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前 提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓 的条件，可行系统溶栓。
3、手术取栓：急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝优于静 脉取栓（2C）。取栓后要用相同强度及时间的抗凝。 推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 d以 内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要 脏器功能障碍也可行手术取栓。 4.对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器; 下腔静脉滤器置入指征：抗凝治疗禁忌证或有并发症，或 在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静 脉滤器。 下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器： (1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓; (2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;
(3)直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低， 能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝 素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。
(4)间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体 差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小 于低分子肝素。
(5) 维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗 的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的 INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受 多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素 或普通肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0 mg/d ，2～3 d后开始测定INR，当INR稳定在2.0～ 3.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素，继 续华法林治疗。
推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患 者，使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的 初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6～12个月 或更长;伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分 子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。 对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长 期抗凝，但需定期进行风险效益评估。 备注:低分子量肝素在长期治疗的随机试验中的已 证实有效的用法是达肝素钠,200 IU/kg/天,1 个月。随后150 IU/kg,或亭扎肝素钠 175 IU/kg/天,皮下注射。
(1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测 凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～ 100 U/kg静脉推注，之后以10～20 U· kg-1· h-1静 脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间 (APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保 持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第 3～6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普 通肝素。
深静脉血栓形成的诊断和 治疗指南(第2版)enous Thrombosis DVT
概念
深静脉血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT） 是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静 脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下 肢深静脉。
病因病理
诊断
(7)X线静脉造影（Contrast venography ,CV）：CV 是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部 位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态， 其诊断敏感性和特异性接近100%。 但其有创性限制了临床推广应用。
通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血 浆蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗 心磷脂抗体（PA）等检查以达到求因诊断。
(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。 导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内， 溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉 全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的 优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗 症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓 的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期 DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜 功能，减少PTS发生。 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝 血酶时间(TT)，FG<1.0 g/L应停药，TT的 INR应控制在2.0～3.0。
(1)多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和 可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。灵 敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适 用于对患者的筛查和监测。
(2)静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的 特定征象和诊断依据。 (3)放射性核素下肢静脉显像（RDV）：无创性，诊 断的准确性达80～90%，灵敏度90%。可同时进行下 肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑PTE、但无下肢 DVT症状和体征的病人。
19世纪中期，Virchow 提出静脉血栓形成的三 大因素： 静脉血流滞缓
红血栓 血小板和白细 胞散在性分布在红细胞 和纤维素的胶状块内； 白血栓 基本由纤维素、 白细胞和成层的血小板 组成，极少量红细胞； 混合血栓 由白血栓组 成头部，板层状的红血 栓和白血栓构成体部、 红血栓或板层状的血栓 构成尾部。