2017年《中国深静脉血栓诊疗指南(第三版)》解读(附解说词)

抗凝疗程
• 进一步明确DVT的 慢性期治疗疗程
NOACs在国内外VTE诊疗指南的推荐等级逐步提升
未推荐 NOACs
首次推荐 NOACs
推荐 NOACs优于VKA/LMWH
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
中国DVT诊疗指南(第一版) ACCP8 VTE抗栓治疗指南
ESC PE诊断和管理指南
ESC PE诊断 和管理指南
中国DVT诊疗指南(第二版) ACCP9 VTE抗栓治疗指南
中国DVT诊疗 指南(第三版)
ACCP10 VTE抗栓治疗指南
急性PE中国专家共识
急性PE中国专家共识
NOACs：新型口服抗凝药物
2017中国DVT诊疗指南： NOACs推荐地位提升
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
我们推荐包括利伐沙班在内的新型口服抗凝 药(2B)优于VKA，VKA优于LMWH(2C)，用 于不合并肿瘤的VTE患者长期抗凝
Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.
III期研究荟萃分析： NOACs疗效与VKA相当
事件
VTE复发 致死性PE 全因死亡
2017中国《深静脉血栓形成的诊断和治疗 指南（第三版）》解读
L.CN.MKT.11.2017.4353
2017年9月 中国DVT诊断和治疗指南(第三版)发布
2008年
中国DVT诊断和治疗指南 (第一版)
2012年
中国DVT诊断和治疗指南 (第二版)
2017年
中国DVT诊断和治疗指南 (第三版)
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2008;23(3):235-238. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
• 推荐：急性期DVT，建议使用维生素 K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素 ；在INR达标且稳定24h后，停低分 子肝素或普通肝素。也可以选用直接 (或间接)Xa因子抑制剂。
2017年中国DVT诊疗指南(第三版)
• 推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建 议直接使用新型口服抗凝药物（如利 伐沙班），或使用低分子肝素联合维 生素K拮抗剂，在INR达标且稳定 24h后，停低分子肝素。
• 推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议 首选低分子肝素抗凝，也可以使用维 生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
2017中国DVT诊疗指南： NOACs相较于标准方案的优势阐述更加明确
2017中国DVT诊疗指南更新要点
NOACs抗凝 •推荐等级提升
•新增章节推荐 机械血栓清 除术(PMT)
血栓后综合 •新增章节推荐 征(PTS)诊疗
• 如需使用，建议首选可 回收或临时滤器
下腔静脉 滤器
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
• 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙 班)：治疗剂量个体差异小，无 需监测凝血功能。单药治疗急 性DVT与其标准治疗(低分子 肝素与华法林合用)疗效相当。
2017年中国DVT诊疗指南(第三版)
• 新型口服抗凝剂包括直接凝血酶抑制剂、Xa因 子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受 食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较 短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝 血功能等特点。
• 直接Xa因子抑制剂： • 在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预 防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、 中度肾功能不全的患者可以正常使用。 • 单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝 素与华法林合用）疗效相当。 • 推荐用法:前三周15mgBid，维持剂量为 20mgQD。
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
RR (95%CI)
ห้องสมุดไป่ตู้
RR (95%CI)
0.88(0.74-1.05) 1.02(0.39-5.96) 0.97(0.83-1.14)
0
0.5 1.0 1.5
NOAC有利
VKA有利
纳入5项随机研究进行荟萃分析，共24455例VTE患者，比较NOAC(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依度 沙班)与VKA的疗效和安全性。
van der Hulle T,et al.J Thromb Haemost. 2014;12(3):320-8
III期研究荟萃分析： NOACs较VKA显著降低出血风险
事件
大出血 非致死性关键部位出血 临床相关非大出血 非致死性颅内出血 致死性出血
RR (95%CI)
RR (95%CI)
0.60(0.41-0.88) 0.38(0.23-0.62) 0.76(0.58-0.99) 0.39(0.16-0.94) 0.36(0.15-0.87)
ACCP 10指南: 推荐NOACs优于VKA用于不合并肿瘤的VTE治疗
2016年ACCP10静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南
For VTE and no cancer, as long-term anticoagulant therapy, we suggest dabigatran (Grade 2B), rivaroxaban (Grade 2B), apixaban (Grade 2B), or edoxaban (Grade 2B) over vitamin K antagonist (VKA) therapy, and suggest VKA therapy over lowmolecular-weight heparin (LMWH; Grade 2C).