急性脑梗死药物循证治疗

南京大学附属鼓楼医院急诊中心范国峰
n南京鼓楼医院急诊中心副主任医师n住院医师规范化培训核心教员
n江苏省医学会急诊医学分会青年委员、灾难医学分会委员
n江苏省中西结合学会灾难医学分会青年委员、急症医学分会青年委员
n长期从事急诊内科及心血管内科临床工作，擅长各类急危重症诊治及抢救、心脑血管疾病二级预防、内
科疾病的鉴别诊断及综合治疗等。

n急性缺血性脑卒中流行特点
n再灌注治疗
n抗血栓治疗
n降脂治疗
n重点：缺血性脑卒中急诊处理的合理用药
Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for
the Global Burden of Disease Study 2015 Lancet 2016; 388: 1459–544
American Heart Association Circulation. 2019;139:e56–e528.
n大动脉的动脉粥样硬化
n心源性脑栓塞
n小血管闭塞
n其他少见确定病因的脑卒中
n病因不明的脑卒中
细胞坏死和细胞凋亡
脑水肿
n早期目标：恢复已缺血但尚未梗死区的血流n远期目标：降低脑卒中相关致残率和死亡率，改善结局
n明确有效的再灌注治疗方案有两种：
ü静脉溶栓
ü机械取栓
t-PA：组织型纤溶酶原激活因子
◦恢复半暗带供血
◦唯一获FDA批准的脑梗死治疗药物NINDS tPA Stroke Trial
无残轻残率：30－50％↑（3h内治疗） 卒中死亡率：9％ vs. 20％
症状性出血：6.4％ vs. 0.6％
N Engl J Med 1995;333:1581-7.
2020-4-15
入选标准
诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。

在开始治疗之前症状发生＜3 h 。

年龄≥18岁
相对排除标准
某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。

当
这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA 的风险与获益：
神经系统症状轻微或快速自发缓解
妊娠
痫性发作后遗留神经功能缺损。

最近14 天内大手术或严重创伤。

最近21 天内胃肠道或尿道出血。

最近3 个月内心肌梗死。

排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。

症状提示蛛网膜下腔出血。

最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。

有颅内出血史。

颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）。

活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数＜100 000/mm3〔100×109/L 〕。

最近48h 内接受肝素治疗，aPTT 高于正常范围的上限。

正在口服抗凝剂； INR ＞1.5或PT ＞15秒。

正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT 、INR 、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT ）；凝血酶时间（TT ）；或适当的因子Ⅹa测定）血糖浓度＜50 mg/dL （2.7 mmol/L ）。

CT 提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3 大脑半球）。

入选标准
诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。

在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间。

相对禁忌征
年龄＞80岁
严重卒中（NIHSS＞25）
口服抗凝剂，无论INR数值为何
同时具有糖尿病史和缺血性卒中史
n国内n国外
有一种治疗脑梗死的药物叫做阿替
4.5小时内给予。

总体而言，如果
在发病3小时内给符合条件的患者
用药，阿替普酶治疗的好处是坏处
的10倍以上。

好处随着时间的延长
而减少，但在发病4.5小时内仍然
是利大于弊。

这种治疗最主要的风
险是有可能引起严重的脑出血，发
生率是1/15，有时出血会导致死亡。

就患者群体来说，这种治疗的潜在
益处远远大于风险。

但是，对具体
患者来说，是否接受这种治疗需要
个人决定。

判定是否卒中
开放肘正中静脉，输生理盐水
抽血化验（血常规、血生化、凝血象）
开取检查：头部CT 、心电图、10
分钟
神经系统加查NIHSS 15
分钟完成CT 扫描25分钟
拿到CT 报告拿到所有血液化验报告45
分钟用上针对性治疗药物（如rt-PA)
60
分钟
适合静脉r-tPA治疗的患者，即使考虑血管内治疗，也应该接受静脉r-tPA治疗(I，A)。

如果满足下列标准，应该接受支架取栓的血管内治疗(I，A)：
◦卒中前，mRS 0-1
◦发病4.5小时的急性缺血性卒中按照指南接受静脉r-tPA治疗
◦ICA或MCA近段（M1）病因性闭塞
◦年龄≥18岁
◦NIHSS≥6
◦ASPECT≥6
◦能在发病6小时内启动治疗
与静脉溶栓一样，血管内再灌注治疗越早，预后越好。

因此，对于发病6小时内，TICI分级2b/3的患者应该尽早启动血管内治疗(I，B)。

对于症状超过6小时的ICA和MCA近段导致的缺血性卒中患者，血管内治疗的效果
仍不能确定（IIb，C)。

n动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施（Ⅰ，C）。

n可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa，B）。

发病6 h内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ，B）。

n急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至
24 h（Ⅱb，C）。

n推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施（Ⅰ，A）。

n如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（Ⅰ，A）。

n机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90 min，就诊到血管再通的时间在90～120 min（Ⅱa，B）。

n急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（CT或MRI）检查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行
（Ⅱa，B）。

n实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（Ⅰ，A）。

n发病3 h内NIHSS评分≥9分或发病6 h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞（Ⅱa ，B）。

n不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗（Ⅲ，B）。

大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分<6分或梗死体积≥70 ml或梗死体积＞1/3 MCA供血区。

确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（Ⅱa，B）。

n单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（Ⅰ，
A）。

研究对照组溶栓组P
NINDS 3.5%7.9%0.006
ECASS II0.2% 2.4%0.008
ECASS III 2.2% 5.3%0.023
SITS-MOST0.2% 1.9%0.022
IST-3 1.0%7.0%0.0001
ECASS III definition – Symptomatic cerebral haemorrhage was defined as any blood in the brain or intracranially associated with a clinical deterioration of ≥ 4 points of the NIHSS
ECASS II definition – Any intracranial bleed and 4 points or more worsening on the NIHSS score from baseline or the lowest value in the first 7 days, or any haemorrhage leading to death.
NINDS definition – A haemorrhage was considered symptomatic if it was not seen on a previous CT scan and there had subsequently been either a suspicion of haemorrhage or any decline in neurologic status.
SITS-MOST definition – Local or remote parenchymal haematoma type 2 on the 22- to 36-hour post-treatment imaging scan, combined with a neurologic deterioration of 4 points or more on the NIHSS from baseline, or from the lowest NIHSS
value between baseline and 24 hours, or leading to death.
慢性房颤
高龄
高血糖
高NIHSS
超重
CT上早期缺血改变
脑血容量显著下降
大面积灌注/弥散异常 (弥散异常≥100ml) Flair上早期血脑屏障破坏
脑白质疏松
NIHSS
HI-1型梗死灶边缘斑片状小出血；
HI-2型梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应；PH-1型梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应；PH-2型致密的血肿，>30%梗死区，有明显占位效应；SAH-1型局灶性珠网膜下腔内高密度；
SAH-2型弥漫性珠网膜下腔内高密度；
PHr-1型远离梗死区的小至中等血肿；可有轻度占位效应；
PHr-2型远离梗死区的大的融合血肿，有明显占位效应；
PH 1PH2HT1HT2
PHr 1
1. 神经功能恶化
2. 新发头痛
3. 恶心、呕吐
4. 血压急性升高
5.癫痫发作1. 停药
2. 查CT
3. 配血
4. 预订冷沉淀物和血小板
疑诊的依据处理原则
怀疑脑出血
(头痛、神经功能恶化、恶心呕吐、血压升高、癫痫发作)
停药
立即做头CT平扫
立即查凝血、
血常规；配血
准备 6 单位冷沉淀物准备6 单位血小板
CT上见到出血?
查看化验结果
给予冷沉淀物和血小板神经外科会诊继续溶栓
是否
Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.
胃肠道5%泌尿生殖道4%皮下1%腹膜后＜1%鼻衄＜1%
牙龈＜1%
系统性出血
(血压下降, 休克, 失血的表现：如黑便、血尿等)
停药
立即查凝血、血常规；配血
IST -3 thrombolysis training manual.
如果可能，压迫止血
补液、输血，改善循环
严重出血时，氨甲环酸1g iv. 15min 输完。

如有必要，8小时后重复一次
根据化验结果，可给予新鲜冰冻血浆和/或冷沉淀物
n Airway: 水肿，声嘶，喘鸣
n Breathing: 气促，哮鸣，费力，紫绀，SpO2 < 92%，意识模糊
n Circulation: 苍白，湿冷，低血压，头晕，嗜睡/昏迷
过敏
(皮疹, 呼吸困难, 支气管痉挛, 血管源性水肿, 低血压, 休克)
停药
肾上腺素 0.5 -1 ml 1:1000 肌注 /皮下注射 (不能静脉注射)
扑尔敏 10 mg i.v.
氢化可的松 200 mg i.v. 沙丁胺醇 5 mg
IST -3 thrombolysis training manual.
紧急治疗: A 气道, B 呼吸, C 循环
如果休克，静点生理盐水，可重复使用肾上腺素
n tPA →纤溶酶→补体和激肽激活→肥大细胞激活→组胺释放→血管渗漏→皮肤、皮下、粘膜水肿
n用药时或用药后2小时内发生n发生率1.3%-5%
n合用ACEI者高达14%
n岛叶/额叶梗死者多见n停rtPA
n停ACEI/ARB
n高流量吸氧
n抗组胺药
n皮质激素
n肾上腺素，吸入或注射
发生治疗原则
溶
栓
后
30
分钟
出
现 溶栓后20
小时
缓解
唇舌水肿
(唇或舌肿胀, 呼吸困难)
停药
抗组胺药 (扑尔敏10mg i.v.)
氢化可的松 200 mg i.v. Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.观察症状进展、呼吸困难、过敏性休克的征象
如果症状轻微、不进展，可以在密切监护下继续溶栓
再灌注脑水肿
(溶栓后24-48小时内出现烦躁, 意识朦胧, 痫性发作, 神经功能恶化，而复查CT 未见出血)
头抬高30度
纠正高热、低氧、高血糖、高血压
AHA/ASA Stroke 2007;38:1655-1711. *as used by C. Roffe in Stoke, not in AHA/ASA guidance
甘露醇 0.25-0.5 g/kg 静点20分钟. (比如：体重80 kg ，给予100-200ml 20%甘露醇), 如有必要，每4-8 h 重复一次地塞米松 4 mg iv 每日4次* 速尿 20-40 mg iv*
避免使用扩张血管的降压药
考虑去骨瓣减压(纠正凝血后)
如果症状好转，将甘露醇逐渐减量
n男性，56岁，急诊就诊（1:30 pm）n女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm）n9:00 am 女儿外出时一切如常
问题1：推定发病时间应为？
Ø9:00 am
Ø13:00 am
Ø不能确定
n保守的发病时间估计： the patient was last seen to be normal
n存在出血风险，疗效与时俱减
n寻找证据，缩短发病时间范围
n T: 99.5°F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。

n指血糖: 142 mg/dL。

n清醒，心肺腹部无异常
n构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令n右侧同向偏盲
n右侧偏瘫(+面瘫)
n右侧疼痛刺激有痛苦表情
NIHSS: 22
与患者之妻子电话联系获知
n妻子离家时患者一切如常(12:00)。

n晨起TIA发作，2分钟
n既往史：高血压病，
n无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史n药物史：拜新同，拜阿司匹林
问题2：服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症?
n卒中发病前服用抗血小板药物不构成 tPA的禁忌症。

n NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。

n NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮
下注射肝素)
n TIA并不构成rtPA的禁忌症。

n TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，可以推断没有发生永久性的脑部损害，发生脑梗死出血性转化的可能性极小。

n血糖
n血电解质
n血肌酐
n PT/PTT
n全血象
n血型与交叉配血
n可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损
n NINDS trial 规定：血糖< 50或> 400 mg 者应被排除
n中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险
增高
n可以引起意识障碍
n一般不出现局灶性神经功能缺损
n rtPA主要经肝脏代谢
n肾功能状况不影响其剂量。