糖尿病与胰岛素细胞瘤病人的麻醉

临床上有多种原因或疾病引起糖代谢紊乱，表现为高血糖或低血糖症。如皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、甲亢、创伤、手术等应激状态下可以出现血糖增高，胰岛素瘤引起高胰岛素血症，导致血糖降低。糖尿病是围手术期并发症发生率增多的原因之一，有报道合并糖尿病的病人围手术期死亡率较非糖尿病人增高5倍，这与糖尿病并发症密切相关。因此，术前应充分了解病情，进行术前评估和术前准备工作，选择适当的麻醉方法和麻醉用药，保证病人能够平稳、安全地渡过手术麻醉阶段。

第1节 糖尿病病人麻醉

糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征，表现为以血糖增高及/或糖尿为特征的慢性全身性疾病。糖尿病晚期病人可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。糖尿病人在接受手术时，麻醉和手术可加重病情，而病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。据估计，糖尿病的发生率占总体人群的2%~5%，其中大约有50%的糖尿病病人需要手术和麻醉。因此，熟悉糖尿病的病理生理改变、了解病情特点及病人用药治疗情况，对糖尿病人手术的麻醉及围术期管理十分必要。

一、病理生理特点及分类

（一）病理生理特点：

胰岛素是调节和维持血糖正常的主要激素。胰岛素产生并储存于胰岛β细胞，它能使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用，并促进肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。所以，胰岛素减少时，发生一系列病理生理改变。

1. 糖代谢异常：肝糖原合成减少，糖原分解和异生增加，肌肉及脂肪组织中葡萄糖利用减少，血糖增高，当血糖超过肾糖阈值（10mmol/L或180mg/dl）时，出现尿糖。由于应激反应时儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素均明显升高，对抗和抑制胰岛素的释放和作用，同时外周组织对胰岛素利用障碍，使得围术期血糖控制更加困难。

2. 脂肪代谢异常：脂肪合成减少，分解加强，严重者可出现酮症酸中毒，表现为代谢性酸中毒、高血糖、低钾、骨骼肌无力等。

3. 蛋白质代谢紊乱：在糖、脂肪代谢异常的同时，抑制蛋白质合成，加快蛋白质分解，出现负氮平衡、水及电解质紊乱，甚至脱水及酸中毒等。

4. 其它：长期高血糖可造成组织细胞损害，如动脉硬化和微血管病变，引起冠心病、心肌病、脑血管病变、下肢缺血、

肾功能不全等。胰岛素经肝脏和肾脏代谢
，在肾脏功能不全的病人胰岛素的作用可能延长。

（二）糖尿病分类：

糖尿病可分为四种临床类型。

1. Ⅰ型糖尿病，也称为胰岛素依赖型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM），约占10%。发病年龄多数在30岁以下，儿童与青少年发病，故又称之为青少年糖尿病。这类病人胰岛素缺乏，口渴多饮，消瘦，尿量显著增加，易于发生酮症酸中毒。

2. Ⅱ型糖尿病，也称为非胰岛素依赖性糖尿病（non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM），占糖尿病的90%。发病年龄多在成年以后，故称为成人型糖尿病。这类病人起病缓慢、隐匿，通常胰岛β细胞仍具有一定的分泌功能，但分泌高峰后移。胰岛素靶细胞上的胰岛素受体或受体后缺陷使得外周对胰岛素利用障碍。这类病人通常有明显的家族遗传性，体重超重或肥胖，无明显酮症倾向，但易出现非酮症高渗昏迷。多数病人经饮食控制或口服降糖药物可控制血糖，少数病人需要外源性胰岛素控制血糖。

3. 营养不良性有关的糖尿病，多发生于贫困地区。以青年男性多见，病人显著消瘦。胰岛β细胞可分泌少量的胰岛素，所以病人很少发生酮症。通常需要外源性胰岛素治疗以控制血糖。

4. 其它：继发于胰腺疾病，以及其它内分泌疾病，如胰腺囊性纤维化、胰腺手术切除、慢性胰腺炎等均可引起胰岛素分泌不足；胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症或糖皮质激素分泌过量的病人，胰岛素的作用可能被抑制，从而产生胰岛素相对不足的表现。糖尿病也可继发于一些药物使用之后，如抗高血压药、噻嗪类利尿药及精神病药物等。糖尿病也可能是某些遗传综合征的一部分，如Wolfram Didmoad Syndrome, Friedrich’s Ataxia等。妊娠糖尿病约占妊娠妇女的2%-3%，是妊娠期发生流产、死胎及巨大儿的重要原因。

二、临床表现及治疗

（一）临床表现：

糖尿病的发病高峰年龄为40~60岁，女性多于男性。典型糖尿病的临床表现为三多一少，即多尿、多饮、多食及体重下降。

1. 尿量增多：当血糖水平超过肾糖阈时，尿糖排出增加，同时起到渗透性利尿的效果，因此病人尿量增多。

2. 饮水量增多：尿量增多使体内水分大量丢失，病人感到口渴思饮，饮水量增多。如果病人尿量增多，而无口渴思饮，则可能出现高渗状态或高渗性昏迷。

3. 进食量增多：因糖原合成减少，肝细胞及肌细胞内糖原储备较少，病人体内缺乏热能，常感饥饿，因此进食量增多。

4. 体重下降：因缺乏胰岛素，脂肪及蛋白质的分解代谢加速，糖原合成减少

，葡萄糖排出增加，故病人依赖于脂肪分解提供能量，病人体重下降。

5. 其它
：如视力下降、浮肿、贫血、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等。

I型糖尿病“三高一低”症状显著，发病期确切，易出现糖尿病酮症酸中毒。

II型糖尿病起病隐匿缓慢，各种临床表现不一定都出现，偶于体检时发现，更有在糖尿病并发症出现后发现，不易于疾病早期发现。首发症状多种多样，如：多饮多尿，糖尿病视网膜病变所致视物模糊；糖尿病肾病所致的浮肿；贫血，外阴瘙痒及非酮症高渗性昏迷。

（二）诊断：

按照1980及1985年WHO糖尿病专家委员会制订的诊断标准，有下列情形之一者即可诊断糖尿病：

1. 具有糖尿病症状，空腹血糖>7.8mmol/L(140mg/dL)，二次以上。

2. 具有糖尿病症状，任意时间血糖>11.1mmol/L(200mg/dL)。

3. 空腹血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，疑有糖尿病者应接受75g葡萄糖耐量试验。服糖后2h血糖超过11.1mmol/L(200mg/dL)。

（三）糖尿病的治疗：

治疗目标是纠正代谢紊乱，控制血糖，使血糖、尿糖及电解质等恢复正常或接近正常，防治并发症，改善全身状况，提高病人对手术及麻醉的耐受性。理想的血糖浓度应为空腹8.3mmol/L（150mg/dl）以下，餐后血糖不超过10mmol/L（180mg/dl）。

1. 一般性治疗：综合疗法，如避免紧张刺激、适当的体力活动，防止感染等。

饮食控制：可根据病情适当控制饮食，维持其理想的体重，控制血糖以及避免或延缓并发症的发生。

2. 口服降糖药：常用的降血糖药物有磺脲类和双胍类。

3. 使用胰岛素：胰岛素是治疗糖尿病的特效药物，其适应症为：胰岛素依赖性糖尿病；非胰岛素依赖性糖尿病发生非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒，以及合并感染、创伤、脑血管意外等应激状态；口服降糖药治疗失效；消瘦营养不良及消耗性疾病病人；高钾血症。术前停用口服降糖后，改用胰岛素控制血糖。胰岛素的初始剂量为0.6U/kg/d，分3~4次皮下注射，数日后根据空腹及餐后血糖、尿糖情况调整胰岛素剂量。使用胰岛素应注意防止出现低血糖反应、过敏反应，少数病人可能对胰岛素产生拮抗。

三、麻醉前准备

糖尿病人手术麻醉的主要危险是由于糖尿病所引起的相关脏器功能改变，如心血管疾病、肾功能不全等。由糖尿病本身引起的死亡例数已明显减少，而糖尿病的慢性并发症已成为糖尿病病人的主要死亡原因。因此，应重视这些脏器功能的术前评估和治疗，以保证病人处于最佳的术前状态。

（一）术前评估：

轻型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，无糖尿病并发症

，这类病人对手术和麻醉的耐受性较好，围术期死亡率与常人无异。但病情较重或已出现糖尿病并发症的病人，如合并了心血管
疾患时死亡率为常人5倍，手术和麻醉的风险性增加。所以，麻醉医师通过术前访视病人，充分了解病情。

1. 术前应详细了解病人的糖尿病类型，是否有低血糖、酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷等病史；了解病程的长短、血糖最高水平、现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药、胰岛素）及所用药物剂量。应注意药物作用高峰及其降低血糖的效应，如应用胰岛素后常常出现低血糖反应者，提示病人糖原储备较低，需特别注意血糖变化。

2. 判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的影响；有无水电解质紊乱及酸碱失衡。对伴有器官（如心、肾）功能损害者，应进一步了解其功能受损情况，了解ECG有无异常、BUN检查结果，必要时应检查肌酐清除率及心脏运动负荷试验。 一般来讲，具有全身或重要脏器功能受损的并发症，如心肌受累、肾脏病变、严重感染等，可加重糖尿病病情和代谢紊乱，增加麻醉处理的困难。

3. 合并有高血压的糖尿病患者，常使用β受体阻滞剂，当病人低血糖时可能出现严重的心动过缓，麻醉药物可能增强β受体阻滞剂的作用。使用利尿剂特别是排钾利尿药时，应密切监测血钾，因为即使轻微的酸中毒都可导致全身钾的丢失。

合并有冠心病、缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化的患者，手术和麻醉期间血流动力学波动较大，手术和麻醉的危险性增加。

4. 合并有自主神经病变的患者，病人在静息状态下即有心动过速表现。因自主神经受累导致体位性低血压，心脏对应激反应能力降低，麻醉和手术的风险性增加。对已有外周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围，以及运动神经障碍的程度。如运动神经病变严重，对肌肉松弛药反应可能异常。

5. 肾功能不良的糖尿病患者，其代谢胰岛素的能力减低，需减少胰岛素的用量。

术后伤口感染以及愈合不良是重要的术后并发症，有统计表明目前有17％的糖尿病患者发生隐匿性感染。

6. 手术种类对麻醉处理影响不同。甲状腺或腹腔手术、大的骨折创伤、感染脓肿切开引流等手术应激性反应大，应增加胰岛素用量。

（二）术前准备：

应积极治疗糖尿病，控制糖尿病并发症，尽量改善全身状况，以提高病人对手术和麻醉的耐受能力，减少术后并发症。术前应尽量使病人血糖控制在正常范围之内，并有正常的血糖储备。根据术前病情、治疗过程、以及手术种类选择适当的麻醉方法和药物。

1．

治疗糖尿病，控制血糖和尿糖：

围术期血糖的控制可明显降低手术并发症，改善术后效果。高血糖可加重缺血引起的脑损害及伤口愈合不良。因此，应积极治疗糖尿
病。

⑴ 术前应充分了解病情，进行必要的检查，如测定血糖、血钾、尿糖、尿酮体等。

⑵ 术前治疗的目的是纠正代谢异常，尽量恢复血糖、尿糖、水电解质正常或接近正常；防止或积极治疗酮症酸中毒；对于同时患有心血管、脑血管及肾脏等病变，应在控制血糖的同时，积极治疗并发症，改善其功能状态；增加糖原储备等。

⑶ 对糖尿病病人术前血糖应达到多少目前尚无一致的意见，一般不要求控制到完全正常水平，以免发生低血糖。一般认为择期手术病人术前空腹血糖应控制在150mg/dl以下，最高不应超过200mg/dl、或餐后血糖不超过250mg/dl；尿糖检查为阴性，24小时尿糖在0.5g/dl以下；尿酮体阴性。

2．术前准备：

术前应充分了解病情，进行必要的检查和治疗。通过术前评估了解有无糖尿病并发症，以及受累脏器功能状况，同时应了解手术的性质及手术范围。

⑴ 对术前口服降糖药的病人应于术前一天改用正规胰岛素控制血糖；术前已使用胰岛素者，接受小手术的病人可继续原治疗方案；对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，最好于术前1~3天改用正规胰岛素，以免手术中发生低血糖。

⑵ 合并酮症酸中毒及高渗性昏迷应禁止行择期手术。

⑶ 对于急诊手术，应考虑是否有酮症酸中毒，以及酸中毒的程度。在病情允许的情况下，应抓紧时间作必要的术前准备和处理，尽可能在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷，血糖控制在150~200 mg/dl左右、尿酮体消失、酸中毒纠正后方可手术。如病情需要立即手术，应边控制病情、边施行麻醉和手术。处理措施包括：注射胰岛素、补充液体、纠正水电解质和酸碱失衡。但也要注意避免随后出现的低血糖。

⑷ 术前应积极治疗糖尿病并发症，对合并有感染的手术病人在术前应积极采取措施控制感染，合理使用抗生素，以及处理局部感染病灶。

⑸ 对于甲状腺或腹腔手术、感染脓肿切开引流等应激性较大的手术，应增加胰岛素用量，使术后糖尿病症状改善，减少术后并发症。

⑹ 手术应按排在早晨第一台进行。术前应给于适当的镇静药，以减轻病人的紧张和焦虑。但术前用药剂量不宜过大，尤其是老年病人。术前禁食期间有必要酌情静脉输入葡萄糖。

⑺ 术前检查除血糖、尿糖外，还应包括血、尿常规、电解质、肾功能如肌酐、尿素氮等，心电图检查也是十分必要的。

四、麻

醉方式的选择

麻醉及手术刺激可以引起交感神经兴奋，使血糖升高。而病人紧张、疼痛、术中出血等均可加重应激反应。因此，应尽可能选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药。

（一）麻醉方式的选择：


手术刺激可引起机体应激反应使血糖增高，而精神紧张、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄积等可加重病人的应激反应，从而加重病人高血糖反应。理想的麻醉应有效地减少应激反应，避免影响机体代谢。麻醉方式的选择应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等。一般来说，局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机体代谢影响小，而全麻对机体的代谢影响大，术中应加强麻醉管理，避免加重已存在代谢紊乱。

（二）常用麻醉方法：

1. 局部麻醉及神经阻滞：

局部麻醉及神经阻滞对机体生理功能干扰小，并可减少深静脉血栓的发生，对于四肢手术较为适宜。但应注意局麻药量较大时可发生心肌抑制，应严密观察，及时处理。

2. 椎管内阻滞：

对机体影响较小，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适。但糖尿病病人对感染的抵抗能力差，应严格无菌操作。椎管内阻滞时由于病人缺乏有效的压力反射调节功能，病人在椎管内阻滞时易出现明显的血压下降，应注意麻醉平面不宜过广，防止术中血压波动。病人局麻药需要量低，神经损伤的危险性增高，局麻药中加入肾上腺素也增加了缺血和水肿性神经损伤的危险。另外应注意病人是否存在周围神经病变，以便于某些神经并发症相鉴别。

3. 全身麻醉：

全身麻醉便于对呼吸及循环系统的管理，可选用安氟醚、异氟醚、氧化亚氮等对血糖影响极小的药物。高达40%的糖尿病病人喉镜显露声门困难，可能是由于关节僵硬，寰-枕关节活动度减小所致。此类病人对气管插管的心血管反应过强，麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度。

五、麻醉中监测与管理

（一）麻醉期间管理：

手术及麻醉等各种应激性刺激使得临床上难以将血糖控制在一个很窄的范围，通常认为围术期可接受的血糖低限是不引起低血糖发作，高限是不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷。

1. 术前需口服降糖药的病人在接受短小手术时，术前可不停用降糖药。手术中及手术后应反复测定血糖水平。如行较大手术，应在术前几天停用口服降糖药而改用正规胰岛素治疗。

2. 对于较大手术的病人，术中应采取皮下注射半量的中效或长效胰岛素。同时静脉连续输入含糖液100ml/hr。由于手术和麻醉等因素而影响胰岛素的吸收，故围术期使用胰岛

素以静脉给药较好。目前对病人术前是否注射胰岛素仍有争议，赞同者认为此类病人的肝糖原储备少，术前在输糖的同时补充胰岛素有利于肝糖原的生成，而反对者认为术中的血糖一般不会明显升高。目前临床上可采用血糖监测仪术中每隔2~4小时测
定血糖的水平，酌情输注含糖液或补充胰岛素，肾功能障碍的病人应适当减量。成年病人术中输糖量应5~10g/h（5%葡萄糖100~200ml），输含糖液过多可导致高血糖。

3. 对于术前已使用长效或中效胰岛素的病人，最好于术前1~3天改用正规胰岛素。此类病人术中胰岛素用量应参考术前用量，或先按胰岛素与葡萄糖1：4（即1单位胰岛素加入4g葡萄糖液中），然后根据血糖测定结果调整。

4. 术中一般不输含糖液体，以免出现高血糖。可选用复方林格液或生理盐水。如需输葡萄糖液时，应根据病人血糖检测结果按一定比例同时输注胰岛素。

5. 合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的病人对血管有抑制作用的麻醉药、血管扩张药较敏感，容量不足及失血时易出现血压下降，且程度较重。另一方面病人对手术操作等刺激敏感性增加，当刺激较强时或应用某些血管活性药物时，易出现较剧烈的心血管反应。因此，应维持适当的麻醉深度，麻醉操作轻柔，尽量避免循环动力学的剧烈波动。

6. 合并有自主神经病变的病人常常胃排空延迟，应注意防止麻醉诱导期间发生胃返流、误吸。

7. 长期使用胰岛素的病人在体外循环后期采用鱼精蛋白逆转肝素的残余作用时应非常小心慎重。

（二）麻醉中监测：

1. 术中除常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度外，还应加强有创性监测如直接动脉测压、肺动脉漂浮导管等，及时了解循环动力学变化。

2. 术中应加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄积。

3. 术中应监测尿量，以了解肾功能状态。

4. 术中应根据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，依据监测结果给予适当治疗，如静脉输注胰岛素，或输注含葡萄糖液体。

（三）急诊手术的麻醉处理：

一些急诊手术的病人往往患有糖尿病，应在病情允许的情况下进行必要的术前准备，包括了解病情、必要的实验室检查，以及必要的治疗。

1. 对于术前已确诊糖尿病病人，且病情稳定，术中应监测血糖、尿糖，根据测定结果给予胰岛素治疗，胰岛素应从小剂量开始（按1：4，即4~6g葡萄糖加入1U胰岛素。

2. 对于糖尿病症状控制不满意而又需急诊手术的病人，应在术前准备的同时开始糖尿病治疗，尽量避免出现严重的高血糖和酮症酸中毒，使水电解质紊乱得到纠正。

3.

酮症酸中毒的病人原则上应延缓手术，尽可能在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷，或边控制病情、边施行麻醉和手术，容量不足和低血钾得到部分治疗可降低酮症酸中毒引起的心律失常和低血压。

六、糖尿病急性并发症的放治

（一）低血糖：

当血糖低于正常低限时可引起相应的症
状与体症。低血糖一般是指血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)。严重低血糖（指血糖低于1.4~1.7mmol/L或25~30mg/dl）时病人可出现低血糖昏迷。

1. 原因：术前口服降糖药或胰岛素用量过大、应用中长效胰岛素不适当是围术期低血糖的主要原因。低血糖是胰岛素瘤的主要症状，也见于其他疾病如肝硬化、垂体功能低下、肾上腺功能不全、肝脏占位性病变以及肉瘤等。

2. 临床表现：一般表现为交感神经兴奋的表现大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、心悸、腹痛。此外，尚可表现为中枢神经系统抑制的症状，包括意识朦胧、头痛头晕、反应迟钝、嗜睡、心动过速、瞳孔散大、癫痫发作甚至昏迷。病人可能有精神异常的表现。延脑受抑制时，病人可呈现深昏迷，各种反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小等。如在全身麻醉下，病人可出现苏醒延迟。

3. 治疗：低血糖对病人的危害较大，应高度警惕。围术期应尽量维持病人血糖在正常或稍高水平，避免出现低血糖症状。如怀疑病人有低血糖症时，应及时测定血糖并根据测定结果迅速处理。其治疗的有效方法是给予葡萄糖，轻者可口服葡萄糖水，严重者可快速输注葡萄糖，先静注50%葡萄糖40~100ml，必要是重复。然后继续输注5~10%葡萄糖300~400ml/h，直至血糖维持稳定。其它治疗还包括胰升血糖素、糖皮质激素，等等。

（二）酮症酸中毒：

糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病人在各种诱因的作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白、脂肪以及至水、电解质、酸碱平衡失调而导致的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一个征候群。感染、手术和外伤等应激反应可能导致机体利用胰岛素障碍，机体不能充分利用糖，而脂肪及蛋白质代谢显著增加，肝脏产生大量酮体，引起酮症酸中毒，尤其以Ⅰ型糖尿病更为常见。

1. 病理生理：酮症酸中毒可使心肌收缩力下降，外周阻力降低，引起血糖和渗透升高，细胞内脱水和渗透性利尿，甚至出现低血容量。其电解质紊乱包括高血糖（血糖通常在300~500mg/dl）、高钾血症和低钠血症。此时机体总钾量降低，但是由于促使钾离子向细胞内转移的胰岛素不足，此时往往临床上表现为血钾水平升高

。另一方面，血糖每升高100mg/dl，血浆钠离子浓度降低1.6mEq/L。

2. 治疗：①应给予正规胰岛素控制血糖，首次剂量为静脉注射10单位，随后静脉连续输注；②补充液体：给予生理盐水1~2L扩容，适当补钾、磷和镁离子；③纠正酸中毒：一般不需要，当pH低于7.1或出现循环功能不稳定时，应给予碳酸氢钠等纠酸药物；④应解除各种诱
因。

（三）高渗性非酮症高血糖昏迷：

高渗性非酮症高血糖昏迷又称为高渗性非酮症糖尿病昏迷、高血糖脱水综合征等。其临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，病人常有意识障碍或昏迷。Ⅱ型糖尿病人在遇有创伤、感染等诱因时常导致高渗性非酮症高血糖昏迷，死亡率高，应予足够的警惕，及时诊断和有效的治疗。

1. 病理生理：常见于感染或脱水的病人，也可见于Ⅱ型糖尿病和非糖尿病病人。其特征包括：血糖>600mg/dl（33.3mmol/L），渗透性利尿引起的低血容量、电解质紊乱、血液浓缩以及中枢神经系统功能异常（如癫痫发作或昏迷），而无酮症酸中毒的特征。

2. 治疗：包括输注生理盐水和胰岛素。这类病人对胰岛素可能较为敏感，宜采用小剂量。当血糖低于300mg/dl时，应注意观察病情并酌情停用胰岛素，以免发生脑水肿。此外应注意纠正电解质的异常。

七、糖尿病慢性并发症的防治

（一）动脉粥样硬化：

中老年糖尿病病人可能并发心血管疾患，包括严重的冠心病、心肌病、高血压，这类病人易发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病。糖尿病心脏病除一般冠心病表现外，其特点如下：

1. 静息时心率增快，一般多在90次/min以上，主要是因心脏自主神经病变引起的。

2. 冠心病症状不典型，病人往往表现为隐形冠心病或无痛性心肌梗死。

3. 心肌梗死的并发症较常见，如合并心衰、休克、心脏破裂等，死亡率高。

4. 可因各种应激、感染、手术麻醉等导致病人猝死，病人易发生室性心律不齐，甚至室颤。

（二）糖尿病肾病：

多见于Ⅰ型糖尿病，此类型病人约有50%合并糖尿病肾病，30%的病人死于肾功能衰竭。而Ⅱ型糖尿病病人随着年龄增长及病程的延长，发生糖尿病肾病的概率越来越高。临床主要表现为蛋白尿、水肿、高血压、氮质血症等。

（三）神经病变：

病理改变主要多见于周围神经和植物神经系统,也可累及中枢神经。周围神经系统病变可引起肢体麻木，伴有感觉异常，部分病人有自发性疼痛。植物神经系统病变可导致潜在性缺血、体位性低血压、无痛性心肌梗死，严重者可出现心搏骤停

或猝死；胃肠系统可表现为胃张力下降，吞咽困难、恶心呕吐等；泌尿系统以植物性膀胱炎最为常见。由于心脏自主神经功能异常，中枢对缺氧的通气反应下降，加上麻醉药物对中枢神经系统的抑制，这类病人在围手术期发生心脏骤停的危险性大为增加。

（四）感染及伤口愈合不良：

糖尿病病人由于巨噬细胞功能下降，免疫力降低，常并发各种感染，而脓毒血症是围
术期的主要死亡原因之一。糖尿病控制不满意的病人，由于伤口组织强度不足及感染等原因，常导致术后伤口愈合不良。


第二节 胰岛素瘤手术麻醉

胰岛素瘤是因胰腺β细胞瘤或增生造成的胰岛素分泌过多，引起以低血糖症为主的一系列临床症状。一般胰岛素瘤体积较小，多为单发，多为无功能性。胰岛素瘤也可能是多发性内分泌腺瘤病的一部分。


一、病理生理

胰岛素瘤以良性腺瘤最为常见，其次为增生，癌和胰岛母细胞瘤少见。胰岛素瘤90%为良性，直径在0.5~5cm之间。瘤体分布于胰头、体、尾。位于胰腺外的异位胰岛素瘤发生率不到胰岛素瘤总数的1%，多见于胃、肝门、十二指肠、胆总管、肠系膜和大网膜等部位。胰岛素瘤也可能是多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型的一部分。胰岛素瘤的胰岛素分泌不受低血糖抑制。

二、临床特点

中年男性多见，可有家族史。病情呈进行性加重。其临床表现为低血糖症状，如头晕、眼花、心悸、出汗，此类病人神经、精神异常极为常见，甚至出现麻痹性痴呆、中风、昏迷。禁食、运动、劳累、精神刺激等可促进其发作。临床上多有Whipple三联症：即空腹发病，发病时血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)，静脉注射葡萄糖立即见效。空腹血糖常常低于2.8mmol/L(50mg/dl)。本病可为多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型（MEN-Ⅰ）的表现之一，MEN-Ⅰ除了胰岛素瘤外，尚可伴有垂体肿瘤、甲状旁腺肿瘤或增生。

三、麻醉前准备

对于术前诊断明确的病人，术前准备主要目的是预防低血糖的发生，可采取下列措施：

1. 内科治疗包括少量多餐和夜间加餐，以减少低血糖症的发生。也可选择二氮嗪（diazoxide）、本妥英钠、生长抑素、糖皮质激素等治疗。

2. 术前也可用二氮嗪准备，剂量为每日200~600mg，术中可继续使用二氮嗪以减少低血糖发生的可能性。

3. 术前禁食期间，根据病人平时低血糖发作情况，必要时补充葡萄糖，以免发生严重低血糖。但应在手术2~3小时前补充葡萄糖，用量不宜过大，以免影响术中血糖检测结果。

4. 急性低血糖的处理同前，快速补充葡萄糖以控制或缓解低血糖症状。低血糖发作时，轻者可

口服适量的葡萄糖水，重者需静脉输注50%葡萄糖液40~100ml，必要时可重复，直至症状得到缓解。

四、手术麻醉特点

手术切除是胰岛素瘤的根治方法。胰腺位于上腹深部，加之胰岛素瘤较小不易寻找，故麻醉方式应能满足手术切除及手术探查等操作的需要，维持适当的麻醉深度和良好肌松程度。全麻及硬膜外阻滞麻醉均可用于此类病人。

1. 全身麻醉：对肿瘤定位困难者需行开腹探查，或异位肿瘤，以选用全
麻为宜。对以往从胰尾起盲目切除2/3~45%的胰腺的手术方式持慎重态度。全麻应尽量选用对血糖影响小的药物，并且在全麻期间应注意鉴别低血糖昏迷。对于精神紧张、肥胖、肿瘤多发或定位不明确的病人全麻更为合适。

2. 硬膜外阻滞麻醉：硬膜外阻滞麻醉可满足手术的要求，对血糖影响小，保持病人清醒可评价其神志改变，但硬膜外阻滞必须充分，否则可因手术刺激引起反射性血压下降、恶心呕吐。同时应控制麻醉平面，以免造成呼吸抑制、血压下降。

五、术中血糖监测和管理

胰岛素瘤切除术中应监测血糖变化，其目的是及时发现处理肿瘤时的低血糖症和肿瘤切除后的高血糖，以及判断肿瘤是否完全切除。

1. 一般认为肿瘤切除后血糖升高至术前2倍或切除后1小时内上升至5.6mmol/L(100mg/dl)，即可认为完全切除。

2. 肿瘤切除后1小时内血糖无明显生高者，应怀疑有残留肿瘤组织存在，应进一步探查切除残留的肿瘤组织。

3. 术中应避免外源性葡萄糖引起的血糖波动，以免不能准确反应肿瘤切除与否。

4. 为防止低血糖的发生，术中应间断测定血糖的水平，根据血糖测定值输注少量葡萄糖，应维持血糖在3.3mmol/L（60mg/dl）以上；肿瘤切除后如出现高血糖，可使用小量胰岛素控制。

5. 保持足够的通气量，维持正常的PaO2和PaCO2，避免过度通气出现继发性脑血流下降，减少低血糖造成脑缺氧性缺糖性损害。


张秀华 罗爱伦