医疗核心制度督查紧急通知

市第一人民医院医疗核心制度督查的紧急通知

各科室：

根据我院12.24医疗安全日会议内容安排，结合医疗核心制度督查工作要求，拟定于12月21日下午2：30至12月22日下午5：00，以院长、书记为督查总指挥，业务副院长为领队，组织医疗核心制度督查工作组成员，对全院各临床科室进行医疗核心制度督查。12．24医疗安全日会议上对督查结果予以通报。现将有关事项通知如下：

一、本次督查重点内容：

三级查房制度、首诊负责制、病历讨论制度、会诊制度等医疗核心制度的知晓和执行情况。

二、对核心制度知晓情况20分

督查方法：抽查主任（副主任）一名，医师二名。要求能答出三级查房制度、危重病抢救制度、首诊负责制等核心制度主要内容。

三、执行情况分值安排：

（一）三级查房制度是否真正执行到位（30分）：

（1）科室医师是否实行科学分组管理（4分）；

（2）检查三级查房记录落实情况（10分）；

（3）病历讨论记录及病历资料是否符合三级医院三级查房要求（10分）；

（4）各组医师是否熟悉本组病人的病情（6分）。

（5）如发现有伪造三级查房记录行为的，实行一票否决，本项不得分。

（二）危重病人抢救制度执行情况（20分）：

（1）是否及时下有法律效力病危通知书4分；

（2）是否有规范的危重病人科内会诊记录4分；

（3）各种记录是否及时规范完成4分

（4）是否能规范掌握心肺复苏技能4分

（5）抢救设备能否正常运行4分

如科室病人一览表上没有危重病人，查常见危急重症处置流程及应急能力

（1）检查二名医师是否熟练掌握本科室危急重症处置流程4分（2）检查科内二线班到位情况4分

（3）是否能规范掌握心肺复苏技能4分

（4）检查科室抢救设备完好情况4分

（5）抽查病历分型是否准确4分

（三）首诊负责制10分：

（1）是否规范收治病人3分，如发现跨科收治病人3天或以上扣10分

（2）是否及时提请会诊2分

（3）是否及时完成相关检查2分

（4）是否按时规范完成病历书写3分

（四）病历讨论制度执行情况（20分）：

（1）是否有疑难病例讨论本和死亡病历讨论本2分

（2）各种讨论是否真实2分（一票否决制，发现一份伪造记录，

扣10分）

（3）讨论记录是否规范完成2分

（4）记录内容体现各级医师应有水平3分（如每个医师发言内容雷同，扣10分）

（5）讨论是否达到讨论目的，即从病例分析、诊断、下一步诊疗方案、预后判断记录是否清楚（术前讨论按术前讨论规定的内容完成）3分

（6）字迹是否能正常辨认3分

（7）死亡病例讨论记录5分（及时完成计1分，死亡原因分析1分，应吸取的教训和总结的经验3分）。

医务科

二0一六年十二月二十一日