辨别甲状腺结节的良与恶

辨别甲状腺结节的良与恶
作者：曲伸
来源：《家庭医学·下半月》2015年第08期
甲状腺是人体最大的内分泌腺体，平均重量约20～25克，其主要功能是合成甲状腺激素，调节人体物质与能量的代谢以及生长发育。

甲状腺疾病主要有功能性改变和器质性改变两大类。

功能性改变如甲亢、甲减、亚甲炎等，因为有明显的临床症状而可以早期发现；而器质性改变如甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺肿瘤等，由于其隐匿和无症状性，往往令人一筹莫展；是切除还是保留，在临床上也众说纷纭。

甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病，既是临床上最容易发现的病变，也是最令人困惑的病变。

其实，甲状腺结节在人群中非常普遍，占总人口的30%～70%，尤其在老年女性中更为常见。

近年来，甲状腺结节的发病率在逐年升高，这可能与三个因素有关：①加碘盐的推广，促使了某些本不缺碘地区人群甲状腺结节的发病；②超负荷的生活和精神压力也促进了甲状腺结节的发生；③现代人健康观念增强，定期体检。

随着科技的进步，现代超声分辨率也越来越高，能更明显地发现微小的结节，使甲状腺结节的检出率增高。

对于甲状腺结节，最重要的是鉴别结节是良性还是恶性。

临床上最常用的辅助检查是超声和细针穿刺，甲状腺核素显像对鉴别结节良恶性也有一定帮助。

超声检查大多数人都是在体检时做B超发现有甲状腺结节。

B超可以初步判定甲状腺结节的良恶性。

良性的甲状腺结节多表现为结节生长缓慢，质地均匀，活动度好，表面光滑，呈囊性改变，无淋巴结肿大，无钙化。

虽然钙化需要警惕恶性，但不要把钙化作为恶性的指征，如果是不规则或点状钙化，则倾向于恶性。

如果甲状腺结节短期内增长迅速，形状不规则，伴有淋巴结肿大和融合，累及周围组织出现声嘶和颈部不适，则应警惕恶性和恶变的可能。

同时，一些大医院的B超医生会综合结节的大小、质地、边界、血供、钙化等一系列指标，给出甲状腺结节的TI-RADS分级，分为1～6共6级，级别越高，恶性的可能性就越大。

临床上的经验是，4a及以下的分级，甲状腺结节基本是良性的，但也需要定期随访；如果是4b或是5级，则建议要做甲状腺细针穿刺来进一步鉴别良恶性。

甲状腺细针穿刺甲状腺细针穿刺是临床上常用的敏感的鉴别甲状腺良恶性的手段，可发现80%以上的甲状腺恶变。

必要时辅助甲状腺扫描和血液学检查，可在术前确诊90% 左右的恶性改变。

一般情况下，甲状腺B超TI-RADS分级在4b及以上的，都要进行甲状腺细针穿刺检查。

但分级在4a以下的，临床医生也会根据具体情况决定是否要进行细针穿刺。

需要考虑进行细针穿刺的常见情况有：头颈部放射照射史；有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤Ⅱ型家族史；年龄小于20岁或大于60岁；结节长得太快；结节硬且边缘不清楚；结节固定不动；有颈部淋巴结肿大；有声嘶、咳嗽、吞咽困难、呼吸困难等症状。

甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描能够评价结节的功能。

经常使用的核素是131碘和99高锝酸钠。

根据甲状腺结节摄取核素的多少，划分为“热结节”“温结节”“冷结节”。

具体原理是甲状腺从流经它的血液中摄取碘，这些碘被用于合成T3、T4。

正常人体的碘是不具备放射性的，我们给予放射性同位素标记的碘观察，此时摄取碘的组织可能是甲状腺结节，也可能是整个甲状腺。

正常甲状腺组织既能摄取碘，又能把碘结合到甲状腺内的蛋白质上。

扫描中看到的正常甲状腺为温结节，良性结节一般也是温结节。

如果是冷结节，则要警惕恶性结节的可能，但是甲状腺核素扫描对结节的良、恶性鉴别诊断价值并不是很大，仅作为参考。

临床上主要还是依靠B超和细针穿刺。

据统计，甲状腺结节95%以上为良性改变，退一步讲，即使是恶性改变，大多数的甲状腺癌都是恶性程度很低的乳头状癌，发展缓慢，称为恶性改变，良性进展，甚至一些微小癌可以陪伴一生，并不影响人的寿命。

所以，如果临床上发现甲状腺结节，大可不必紧张，既不能草木皆兵，也不能听之任之。

临床上主要通过B超特征、穿刺结果和进展来确定下一步的治疗方案。

如果是良性改变，定期随访即可；如果是可疑恶性，可择期反复穿刺或手术；如果确定恶性，则根据恶性程度确定手术范围，是否同位素治疗或放射性治疗。

大多数甲状腺癌治疗后预后良好，只有极个别的未分化癌和髓样癌发展迅速。

另有罕见的甲状腺淋巴瘤，确诊后可进行化疗。

得了甲状腺结节，还有一个大家比较关心的问题是有了结节后要不要忌碘饮食。

其实这也要根据结节的情况而决定，如果是无功能结节，饮食上无需忌碘，建议多食用能提高免疫力的食物，忌食用辛辣、刺激性的食物；如果结节是能分泌甲状腺激素的高功能腺瘤，需要严格忌碘，因为碘是合成甲状腺激素的重要原料之一，碘的摄入会增加甲状腺激素的合成，使甲亢症状加重；如果是桥本氏甲状腺炎伴发的结节，无需严格忌碘，但大量食入高碘食物会增加甲状腺滤泡细胞的损伤及抗体产生，加重甲状腺细胞的破坏，因此不主张摄入大量的海产品；如果是Graves甲亢伴发甲状腺结节，需严格忌碘饮食，食用无碘盐，禁食海带、紫菜、海鱼等海产品。