1例感染洋葱伯克霍尔德菌肺炎的治疗分析

1例感染洋葱伯克霍尔德菌肺炎的治疗分析

【摘要】目的介绍院内感染洋葱伯克霍尔德菌肺炎的治疗新方法。方法利用国内外文献分析与实际工作相结合,治疗多重耐药菌引起的感染。结果在实际工作中取得较满意的效果。结论利用时间差攻击疗法合理联用抗菌药物治疗洋葱伯克霍尔德菌肺部感染有效。

【关键词】洋葱伯克霍尔德菌;时间差攻击疗法;抗菌药物

洋葱伯克霍尔德菌(Burkholderia cepacia, BC) (1950 年Burkholderia首次自洋葱根部分离)[1]因引起洋葱腐烂而得名,为不发酵糖革兰阴性杆菌,原归类假单胞菌属,定名为洋葱假单胞菌(pseudomonas cepacia)。以前文献报道该菌主要从肺囊性纤维化(cystic fibrosis, CF)和慢性肉芽肿病(chronic granulomatous disease, CGD)患者中分离。近年来,由于各种侵袭性操作及免疫功能低下患者的增多,该菌在非肺囊性纤维化患者中的分离日益增多。洋葱伯克霍尔德菌具有多重耐药性,治疗难度大,本文就经临床药师会诊洋葱伯克霍尔德菌肺部感染患者治疗的经验,简述如下。

1 病例介绍

患者男,81岁。2009年3月4日因咳嗽、咳痰,气促2 d入院。患者既往有20余年高血压病史,查体:双肺可闻及湿性啰音,呼吸急促,体温38.4℃;辅助诊断:白细

胞(WBC)12.5×109/L,中性粒细胞(N)0.854 ×109/L;胸片示:双肺纹理增粗。初

步诊断为:①肺部感染;②脑梗死后遗症恢复期;③高血压病3级,极高危组。多次因继发癫痫引起心衰而导管介入治疗。肺部感染经治疗后症状一度改善。8月2日痰培养结果为异型柠檬酸杆菌,对哌啦西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因、美洛培南、庆大霉素敏感。按药敏给予哌啦西林/他唑巴坦和阿米卡星治疗。8月9日,患者咳嗽、咳痰加重,痰液性状改变,伴发热,体温高达39.3℃、白细胞

9.5×109/L,中性粒细胞0.686×109/L,病情呈加重起势,且患者大便潜血(+++),

肝、肾功能均未见明显异常。8月6日和8月10日2次痰培养回报均为洋葱伯克霍尔德菌,仅对美洛培南和米诺环素敏感,对复方新诺明、头孢他啶耐药。8月10日为抗生素合理使用,特申请药学会诊。鉴于患者为老年患者、基础疾病多、住院时间长、用药品种较多细菌已产生耐药等因素。故建议调整用药方案为哌拉西林/他唑巴坦3.375 g联合氯化钠注射液100 ml,静脉滴注,3次/d;磷霉素钠2.0 g 联合5%葡萄糖注射液100 ml,静脉滴注, 3次/d (30 min滴完,然后间隔30 min再接哌拉西林/他唑巴坦);并补充维生素K1防治胃肠出血。8月13日回访,患者体

温已下降至38.1℃,白细胞6.9×109/L,中性粒细胞0.565×109/L。8月17日回访,患者体温36.9℃, 白细胞7.7×109/L,中性粒细胞0.803。且血培养回报无菌生长。为巩固病情,防止复发,按指导原则,建议疗程用至体温降正常、症状消退后

1～2周。

2 洋葱伯克霍尔德菌细菌学特征及耐药原理

目前已知,伯克霍尔德菌属中有25个种。其中洋葱伯克霍尔德菌和类鼻疽伯克霍尔德菌为人类病原菌,在医院临床分离较高的是洋葱伯克霍尔德菌。洋葱伯克霍尔德菌为革兰阴性杆菌,对营养要求不高,一般在普通培养基生长良好。洋葱伯克霍尔德菌是一群天然的多重耐药菌。它可产生金属β-内酰胺酶,对β-内酰胺酶抑制剂的敏感性较差,可水解包括碳青霉烯类在内的一大类β-内酰胺类抗生素。由于其外膜上的膜孔蛋白能阻止亲水性抗生素通过,因而对庆大霉素和阿米卡星等氨基糖苷类药物天然耐药。该菌的多重耐药还包括后天获得性耐药,如通过整合等方式从其他细菌中获得耐药,通过抗菌药物选择性产生的耐药等[2]。

3 洋葱伯克霍尔德菌的感染学特征及临床表现

吕火祥等[3]人研究表明,洋葱伯克霍尔德菌感染中,以呼吸道最高,由于呼吸道与外界相通,患者往往易从呼吸道感染。特别是近年来,介入性检查和治疗、气管插管、机械通气治疗、纤维支气管镜诊断和治疗等措施导致感染不断增加,尤其是频繁使用侵入性操作(如导管插管、使用呼吸机等)已成为该菌感染的重要诱因,且感染与患者免疫力低下、基础疾患、医疗器械侵入、住院时间长、大量使用抗生素及皮质激素等有关。再者免疫功能低下、中性粒细胞功能低下也是洋葱伯克霍尔德菌感染的主要危险因素,感染后死亡率高,治疗难度极大[4]。洋葱伯克霍尔德菌感染后的临床表现,据袁小玲等[5]报道,其所研究的37例洋葱伯克霍尔德菌下呼吸道感染患者中, 33例(占89.2% )发热, 31例(占83.8% )咳嗽、咯痰较前加重和痰液性状改变, 20例(占54.1% )气促。胸片或CT表现无特征性,肺部渗出性改变(片状、斑片状、云雾状阴影、肺纹理增粗)31例(占83.8% ),合并胸腔积液(均为少量胸腔积液)3例(占8.1%),肺间质炎性反应和肺不张各1例(占2.7%),病变

左肺5例,右肺10例,双肺16例。白细胞＞10.0×109/L并高于感染前36例(占97.3%)。

4 洋葱伯克霍尔德菌感染后的治疗

洋葱伯克霍尔德菌对大多数常用抗生素不敏感,金法祥等[6]研究表明,洋葱伯克霍尔德菌引起的感染耐药程度较高,尤其是对氨基糖苷类抗菌药物具有很高的耐药性,对阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素耐药率均＞80.0%。该菌细胞外膜通透性差,对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南具有天然耐药性,耐药率达85.0%。耐药率低的有多黏菌素E(1.3%)、头孢吡肟(21.3%)、复方新诺明(22.5%)和头孢他啶(26.3% )。多黏菌素E最敏感,复方新诺明口服方便、价格便宜,以及头孢他啶和头孢吡肟耐药率较低,临床治疗可作为首选药物。哌拉西林和哌拉西林/克拉维酸耐药率分别为31.3%和26.3%,可作为临床治疗洋葱伯克霍尔德菌感染的次选药物,半合成青霉素美罗培南耐药率为45.0%,环丙沙星耐药率为52.5%,该两种抗菌药物可作为治疗该菌引起感染的候选药物。