麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识

! $ "!
!"#$%& 中国中西医结合杂志
此后的多项试验以临床常用的抗心绞痛药物作为 对照#考核麝香保心丸对冠心病心绞痛预防性治疗的 作用#发现麝香保心丸能有效地减少患者的心绞痛发 作频率和硝酸甘油需要量#其作用与硝酸异山梨酯%硝 苯地平等常用药物相仿或更佳* 3*)) 年发表的一项 系统评价共纳入 5* 项随机对照试验#包括 5 )75 例患 者#疗程 8 )+ 周不等# 结果均显示麝香保心丸治疗 心绞痛和心电图的有效率%?$ 段缺血情况改善情况优 于对照 组 (显 示#对常规抗心绞痛治疗效果不满意的患者#加用麝香 保心丸每次 3 丸#每天 5 次 . 疗程 8 )3 周不等 / # 与 未加用麝香保心丸的对照组患者相比# 能更多减少心 绞痛的发作#治疗组总临床疗效和心电图疗效优于对 照组 (5) ) * 这些临床试验中#纳入的研究对象主要是为 !!? 级的冠心病稳定性心绞痛 . 胸痹心痛 / 患 者#麝香保心丸治疗后# 除了心绞痛分级有所改善外# 中医证候和生活质量都得到改善或提高* 一组患者服 用麝香保心丸后心电图负荷试验也提示麝香保心丸能 提高冠心病心绞痛患者运动耐量 (53 ) * 近年来#临床上对难治性心绞痛的治疗有更多新的 选择#包括药物和非药物治疗#麝香保心丸与这些治疗 手段的联合应用#可望作为提高疗效%减少不良反应的 一种尝试(55 54 ) * 对于多支血管病变由于各种原因而未 行冠脉血运重建者#一项随机对照试验结果显示#长期 ., 个月/ 服用麝香保心丸有利于减少心绞痛发作#改善 生活质量(56 ) #也可作为个体化治疗的一种选择* 3 5 急性冠脉综合征 . G!? / G!? 包括急性 心肌梗死. G&#/ 和不稳定性心绞痛 . HG@ /# 临床上都 表现为突然发生或加重的胸闷%胸痛* G&# 伴有心肌坏 死的证据* 除了胸痛之外#常合并心功能不全和心律失 常#如不及时救治#可导致死亡或遗留慢性心衰%心绞痛 或心律失常等并发症&HG@ 表现为新发生的心绞痛或 原有心绞痛的加重#但临床上尚无心肌坏死的证据* 作 为芳香温通中药的代表之一#苏合香丸具有良好的的芳 香开窍和止痛作用* 根据苏合香丸治疗胸痹心痛有效 的记载和经验#戴瑞鸿等于 )6+5 年首先报告将苏心丸 . 麝香保心丸的前身/ 用于 + 例急性心梗发现有良好的 止痛作用(34 ) * 迄今为止的大量临床用药经验显示# 麝 香保心丸对 G!? 时的急性胸痛具有明显的缓解作用# 可以作为缓解症状的急救措施使用 . )665 年国家中医 药管理局公布本品为急诊必备药品之一/ (8* 85 ) * 在 G!? 的救治中# 按现行指南规范治疗的基础 上加用麝香保心丸. 每次 3 丸#每天 5 次/ 有助于缓解 症状 (88 ) * 国内已经发表的随机对照试验结果显示#加 用麝香保心丸后#患者症状 . 胸闷胸痛和气虚血瘀 / 可
! ! "!
!"#$%& 中国中西医结合杂志
专家共识
麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识
中国中西医结合学会心血管病专业委员会 麝香保心丸是目前我国最常使用的一种芳香温通 类中成药#其功能主治为 $ 气滞血瘀所致的胸痹# 症见 心前区疼痛% 固定不移& 心肌缺血所致的心绞痛% 心肌 梗死见上述证候者 ' () ) * )64) 年在我国批准上市以 后#最初主要用于即刻缓解冠心病心绞痛发作#进一步 用于预防心绞痛发作* 为正确使用麝香保心丸# 中国 中西医结合学会心血管病专业委员会组织有关专家对 其药理作用和迄今为止的临床有效性% 安全性证据进 行了系统回顾和总结#供临床应用参考* ) 麝香保心丸的研制%成分和作用机制 ) ) 来源与成分 麝香保心丸来源于我国第一 部成方药典+宋代著名方书 , 太平惠民和剂局方 - 中 的苏合香丸#自宋代以来以其为基础的组方一直为中 医治疗胸痹心痛所采用* 3* 世纪 +* 年代以后# 上海 华山医院戴瑞鸿教授等心血管病临床% 药理学专家和 上海中药一厂 . 现上海和黄药业 / 在临床应用和药理 学研究中对苏合香丸的组成和制剂进行了不断的改 进 (3 ) #期间先后研制成冠心苏合丸% 苏冰滴丸% 人参苏 合香丸#并进行临床疗效和安全性验证#最终确定了改 进后的处方和微粒丸剂型# 于 )64) 年通过专家鉴定# 上海市卫生局批准# 定名为麝香保心丸* 从苏合香丸 到麝香保心丸的改进主要是". ) / 在苏合香丸原组方 的 )7 味中药中# 去除长期服用对人体可能有害的青 木香. 含肾毒性的马兜铃酸 / 和朱砂 . 含重金属汞 / & . 3 / 加入具有强心作用的人参提取物% 清心作用的牛 黄%温通作用的肉桂和强心止痛作用的蟾酥四味中药# 保留苏合香% 冰片% 麝香三味中药# 但其中冰片减少了 用量. 以免长期使用伤胃 / &. 5 / 在原水丸% 蜜丸% 滴丸 的基础上#成功开发了独特的微粒丸制剂#麝香保心丸 药丸体积明显缩小. 直径 3 47 22 / # 吸收更快# 舌下 含服起效快#吞服也无喉头梗噎之虞#较苏合香丸更便 于随身携带和老年人使用* 组成麝香保心丸的 + 味中药及其作用如下# 麝香 芳香辛散#开通诸窍# 活血化瘀# 温通心阳# 为君药#3* 世纪 6* 年代以后#天然麝香不再用于中成药# 组方中 的麝香由天然麝香改为人工麝香# 经临床对照试验验 证#两者治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 的 临 床 疗 效 并 无 显 著 差 异 (5 ) &苏合香辟秽开窍# 芳香温通# 人参补益心气# 并 有效弥补耗损正气的不足#共为臣药&佐以人工牛黄开 窍醒神&肉桂温通补阳#益气温阳#强心通脉&蟾酥开窍 止痛&冰片开窍清热止痛为使药* 全方温寒并用#以温 为主#以补为辅#通补兼施#均作用于心脉#共奏芳香温 通%益气强心之功* ) 3 作用机制 虽然已有众多临床证据显示麝 香保心丸治疗冠心病心绞痛的有效性# 但是至今尚无 单一%主要化学组分可以对其作用机制作出解释* 早 期的实验动物药理学研究显示# 在麝香保心丸的七味 中药中#人参总皂甙%苏合香脂和冰片增加心肌耐缺氧 力%降低心肌耗氧和增加冠脉流量&蟾酥增强心肌收缩 力&麝香降低血压与心率#从而降低耗氧#并能非特异性 地对抗异丙肾上腺素对心肌的兴奋作用&冰片增加冠脉 血流量#提高心肌耐缺氧能力#减慢心率和降低心肌氧 耗&牛黄增强心肌收缩力#肉桂则能增加冠脉血流量(3 ) * 因此#麝香保心丸的整体作用可能是这些作用的综合* 以后的研究进一步探讨了麝香保心丸对心脏和血管的 保护作用* 在实验性心肌梗死的动物模型#证明麝香保 心丸可以改善心肌缺血#限制心肌梗死的范围#改善心 肌梗死和缺血所致的心功能减退和抑制心室重构(8 ) * 在高胆固醇血症所致的实验动物血管硬化模型#证明麝 香保心丸能预防或减轻血管壁结构和功能的损伤#提示 麝香保心丸对血管具有保护作用(7 ) * 有研究在离体和在体动物模型实验中发现麝香保 心丸具有促血管新生作用 (, )* ) #提示麝香保心丸对慢 性心肌缺血具有潜在的治疗性血管新生作用# 长期使 用不仅有助于预防心绞痛等冠心病症状的发生# 并有 可能进一步改善患者的远期预后* 研究发现# 在兼有 心肌梗死和动脉粥样硬化的家兔双模型中# 给予麝香 保心丸可以促进缺血心肌的血管新生# 抑制动脉硬化 斑块的血管新生# 提示麝香保心丸对缺血区血管新生 的促进作用不仅有益于心肌缺血的改善# 而且可能使 同一个体的动脉粥样硬化斑块趋向稳定 ()) ) * 近年来#进一步对麝香保心丸进行了系统生物学 研究# 包括基因组学% 代谢组学等# 进一步揭示了其作 用机制 ()3 )7 ) * 这些研究也进一步证明了麝香保心丸 治疗冠心病是通过改善心肌能量代谢% 抑制炎症和心 肌肥大%抗氧化损伤等多靶点多途径发挥作用的*
'(#")* +,,)-./0.12 3*)+*4*) 5*+
中国中西医结合杂志 !"#$%&
! # "!
( # ) 8 8 / ; ) 3) 33 * 在 3**, 年和 3*)) 年发表的另两项临 (35 #38 ) 床研究 分别将麝香保心丸与舌下含服速效救心丸 和硝酸甘油比较#也得到相似的结果* 这些研究显示# 麝香保心丸与硝酸异山梨酯均可迅速有效地缓解心绞 痛症状#但麝香保心丸不良反应较少# 对患者血压% 脉 压%心率等无显著影响(37 ) # 因此更为安全# 易被患者所 接受* 心绞痛发作时舌下含服麝香保心丸# 随着胸痛症 状的缓解#心肌缺血的心电图改变也得到改善 (35 ) * 对 )+ 例无心肌梗死史的冠心病心绞痛患者在服用麝香 保心丸前后 ?@A!$ 潘生丁 . 锝 66&#B# / 心肌显像检 查* 结果 )) 例有可逆性显像缺损的患者在含服麝香 保心丸 3 5 粒后 3 5 21> 有 4 例显像明显改善或 完全恢复至静息相的显像* 在 , 例有固定影像减低或 缺损的患者中#8 例在含服麝香保心丸后影像明显改 ( ) 善#总改善率为 +* 7= 3, * 小样本的随机对照试验 结果证明#冠脉造影结果显示狭窄的心绞痛患者在服 用麝香保心丸 7 21> 后重复冠脉造影#与对照组相比# 冠脉扩张程度更为显著 (3+ ) * 含服麝香保心丸后心电 图和核素心肌显像的改变与患者胸痛症状缓解的一致 性支持麝香保心丸迅速缓解心绞痛与其通过口腔局部 快速吸收与神经体液调节# 缺血区冠脉血管扩张和心 肌内膜下血流重分配#导致缺血区心肌血供恢复有关* 3 3 预防心绞痛发作 预防心绞痛发作是慢性 稳定性冠心病的重要治疗目的# 有效的预防性治疗不 仅应当减少胸痛发作或减轻发作时胸痛的程度# 而且 有助于提高患者的生活质量和运动耐量#不良反应少# 患者依从性好* 现有的抗心绞痛西药 . 长效硝酸酯% 受体阻滞剂和钙拮抗剂/ 还难以完全满足这些要求* 上海市自 )6+5 年华山医院报告应用苏合香丸治 疗急性心肌梗塞获良好止痛作用 (34 ) 后#上海第一医学 院药理教研组对苏合香丸所含十三种药物进行药理研 究 (3 ) #认为其中苏合香脂和冰片起主要作用# 因而先 后制成冠心苏合丸. 含苏合香脂% 冰片% 朱砂% 木香% 檀 香/ 及 苏 冰 滴 丸 . 苏 合 香 脂% 冰 片 / 供 临 床 使 用* )64) +)643 年# 上海市八家医院共观察 3*6 例次冠 心病稳定性心绞痛患者# 给予口服麝香保心丸每次 3 丸#每天 5 次#治疗 5 天# 治疗心绞痛症状的有效率为 ( # ) +7 ,= #心电图有效率 5, 8= 3) 36 * 以后进一步报 告 3)* 例冠心病稳定性心绞痛患者口服麝香保心丸 3 周的随机对照研究#对照组口服硝酸异山梨酯每次 7 )* 2C #每天 5 次* 结果显示# 两药均可显著降低 心绞痛发作频率和硝酸甘油日耗量# 并显著改善心电 图 ?$ 段压低总和改变#但是总的症状疗效% 心电图疗 效和不良反应则麝香保心丸明显优于消心痛 (33 ) *
值得注意的是#临床试验的结果证明#在已经给予 抗心绞痛西药治疗而仍有心绞痛发作的部分患者# 加 用麝香保心丸能进一步获得症状的减轻# 而未增加西 药的不良反应#提示麝香保心丸的作用机制与西药并 不完全相同* ) 5 麝香保心丸的化学组成和代谢 麝香保心 丸的成分十分复杂# 迄今尚未完全阐明* 目前从麝香 保心丸中共分离得到 67 个纯化合物# 其中 8 个为新 发现的化合物 (), )4 ) * 主要结构类型有人参皂苷% 胆 汁酸%强心甾等非挥发性组分和麝香酮类%香脂酸等挥 发性组分* 使用紫外可见光分光光度法检测# 发现麝 香保心丸有 34 个入血成分# 其中 )) 个为原形成分# )+ 个为代谢产物* 为保证麝香保心丸有效成分质量 控制的稳定性#分别建立了高效液相及气相的标准指 纹图谱 ()+ #)6 ) #发现不同批次麝香保心丸指纹图谱相似 度高#说明不同批次的药物中各种化学物质成分稳定* 近年来#通过高效液相色谱蒸发光散射检测和电 喷雾电离质谱建立麝香保心丸指纹图谱# 对麝香保心 丸的 + 个主要非挥发性成分 . 胆酸% 去氧胆酸% 熊去氧 胆酸% 鹅去氧胆酸% 华蟾毒精% 酯蟾毒配基和人参皂苷 9:) / 进行了定量分析* 以后又在服用麝香保心丸的 二极管阵列检测器电喷雾 大鼠血清中采用高效液相 电离串联质谱的方法#按各化合物紫外吸收特征#检测 到 7+ 种非挥发性组分 (3* ) * 麝香保心丸的时效曲线在 大鼠 体 内 呈 一 室 模 型 特 征# 效 应 呈 现 半 衰 期 为 * 75 ; #效应消除半衰期为 ) 3) ; # 效应达峰时间为 ) )5 ; #药效作用期 5 84 ; * 麝香保心丸的经时间体 存量过程也属于一室模型# 吸收半衰期 * 35 ; # 消除 半衰期 ) 8+ ; #达峰时间 * 44 ; #因此#麝香保心丸在 体内具有吸收快% 消除快和作用维持时间短等特点* 麝香保心丸在人体的药代动力学研究尚未进行* 3 麝香保心丸治疗冠心病的临床疗效 3 ) 终止心绞痛发作 对冠心病患者已经发作 的心绞痛#需及时终止#以防止心肌缺血的进一步加重* 心绞痛发作时#目前唯一可供选用的西药是硝酸甘油或 硝酸异山梨酯. 舌下含服或口腔雾化吸入/#但其在我国 的使用率不高#主要原因是部分患者不能耐受其血管扩 张作用. 低血压%头痛%心动过速/ 以及不易保存* 上海市的多中心临床试验结果显示#在接受观察的 冠心病心绞痛患者中# 麝香保心丸舌下含服后起效迅 速#最快 5* < 胸 痛 开 始 减 轻# 45 8= 患 者 的 胸 痛 在 7 21> 内得到有效缓解* 即刻含服麝香保心丸的平均起 效时间为 7 ,* 21> #与含服硝酸异山梨酯比较差异无 统计学意义* 麝香保心丸的作用持续时间为 , 8 7 ) . * 4 7 38 / ; # 略 长 于 硝 酸 异 山 梨 酯 含 服 后 (. 8