CKD合并高血压患者的血压管理

16%；伴CKD的患者心血管风险增加33%
0
主要心血管事件
所有心肌梗死
所有卒中
心血管死亡
降压带来的肾保护作用
SBP降低 2-15mmHg 6-12mmHg >20mmHg
肾衰事件的降低 35% 40% 60%
• 降压水平的一致，可带来相似的肾保护 • 血压的降低,可减少尿蛋白，改善肾小
球滤过率，降低肾损害的发生 • 在血压达标的前提下，进一步降低蛋白
有效管理 清晨血压
血压最高 事件高发
易忽略
清晨是24 h中血压最高的时段
• 此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高
清晨是24小时中心脑血管事件最高发的时段
• 缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死 亡风险比其他时段增加70%
清晨服药前血压最容易被忽视
• 患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段
清晨血压管理流程
服药依从性直接影响血压水平
依从性 血压水平
➢按时服 药。
坚持服药
➢配合医生，定期随访； ➢定期进行家庭血压测量；
血压控制达标需多种药物联合治疗
肾病高血压患者需进行生活方式调整
适度锻炼 之二
01 02
干体重干预 （对患者干体重进行适度的调整）
之四
03 04
低盐饮食 之一
戒烟，限酒 之三
血压影响因素众多，慢性肾病合并高血压患者生活中应注意规 避风险，加强自我管理
p< 0.01
p< 0.01
肾内科 心内科
患者比率
血压达标
血压<140/90mmHg
优化CKD患者血压管理
优化CKD患者血压管理， 势在必行！
血压管理涉及多方面
什么是高血压管理的“杠杆点”？
血压管 理水平
血压 管理
“给我一个支点， 我能撬动整个地球。”
——阿基米德
《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》发布
CKD合并高血压患者的 自我管理
主讲人：古亦岚 部 门：肾病科
三台县人民医院
Santai people’s hospital
CDK
目录
CKD：全球性公共健康问题 CKD与高血压：互为因果，如影随形 控制CKD患者血压从控制清晨血压开始 CKD患者血压优化管理措施
CKD的现状
❖ 慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健 康问题
我们建议高血压患者应坚决拒绝烟草诱惑
收缩压水平（mmHg） 收缩压水平（mmHg）
不吸烟 现在吸烟
158
吸 烟 156
升 154
高 152 血 150
149.84
压 148
水 平
146
144
146.32
142
140 男
156.97 154.42
每周≤1天
被动 165 吸 烟 160
每周2-4天
几乎每天都有
161.33 159.47
也
会 155 升 高
154.98 151.89
153.51
血 150
148.22
压
水 145 平
140
女
男
女
适当锻炼可控制体重改善血压及血脂情况
肥胖会加重血 管负担，影响 血压水平 适当锻炼，控 制体重，改善 血压及血脂情 况；
饮酒与血压异常密切相关
88.00% 86.00% 84.00% 82.00% 80.00% 78.00% 76.00% 74.00% 72.00% 70.00% 68.00% 66.00%
盐敏感者在血压正常人群中的检出率从15%到42%，在高血压人群为28%到74%，不同种 族和人群盐敏感性个体的检出率不同
研究入组了成人确诊型高血压病人341 例，血压正常者189 人，随访8年，就盐敏感者在不 同人群中的分布及其特点进行探讨。
盐敏感的比例(%)
58.65 高血压
28.57 正常血压
47.92 总体
❖ 全国成人高血压患病率18.8% ❖ 全国约有1.6亿高血压患者 ❖ 每5个成人就有1个患高血压 ❖ 高血压是肾脏损伤的关键因素之一 ❖ 在肾病患者中，高血压可达60%以上 ❖ 高血压可促进肾功能减退，肾功能减退又加重高血压，两者互为因果关系 ❖ 所以我们在肾病患者中更要重视高血压
长期高血压导致肾脏损伤
一般是指早晨6点至10 点或清晨醒后1h内、服 药前、早餐前的家庭血 压测量结果或动态血压
记录的起床后2h
清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发
• 人的血压在24 h内呈现明显波动：早晨6点到10点，血压快速上升，夜间开始下降 • 清晨血压升高与心血管事件之间关系密切：早晨9点急性心梗发生率是晚上11点的3倍，
高血压
5-10年 后
加重 肾小球动脉硬化
恶性循环
5-10年后
肾供血减少
肾小球内高压 高灌注高滤过
移植/透析
健存肾单位 代偿性肥大
促进
肾实质及间质损伤
尿毒症
肾功能不全
肾萎缩
高血压合并肾功能异常患者心血管事件发生率更高
发生率(事件/1000患者.年)
P<0.001 30
血肌酐≤ 1.5mg/dl
27
血肌酐>1.5mg/dl
中国指南建议合理饮食，限制食盐摄入
Ж 普通人群低盐饮食可以降低血压， Ж CKD患者随着GFR的下降，钠潴留 常伴随血压升高。
Ж 低盐饮食，可以增加降压药物 的降压疗效
指南建议：
• 每人每餐放盐不超过2克，每人每天摄入 盐不超过6克；
• 尽量避免进食高盐食物和调味品：如榨 菜、咸菜、黄酱、腌菜、腌肉、辣酱 等。
4
CKD患者高血压自我管理的内容
The end
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中国人群盐摄入量较高
美国 英国 日本 中国
0
3.2 3.1
2.2 2.3
4.1 4.5
1
2
3 女性 4男性
5
研究对来自17个人群的共4680个样 本（每年260名40-59岁受试者）进 行调查，比较不同地区样本的营养摄 入，及饮食习惯与心血管的相关性。
尿Na+比值
6 6.8
6
7
8
约60%的中国高血压患者属于盐敏感性高血压
清晨血压 是24小时血压管理的杠杆点
最新高血压指南强调，高血压管理核心是：
平稳控制24小时血压，尤其 是清晨血压
➢ 最佳控制血压方案应该是保 证降压wenku.baidu.com疗效覆盖整个24小 时；
➢ 尤其是对清晨时段血压的控 制；
➢ 因清晨时段迅速升高血压会 伴随更高的心血管事件风 险。
清晨高血压的定义
清晨时段的诊室血压超 过140/90mmHg 家庭自测血压超过 135/85mmHg，称为 清晨高血压。
≥5天/周
精神紧张会引起血压波动，诱发心脑血管疾病
➢避免精神紧张或情绪激动，防止心脑血管事件；
有效控制高血压的步骤
1.了解血压应控制在什么水平 学会自己监测血压
2.坚持良好的生活方式 合理膳食 戒烟限酒 适当运动 心理平衡
3.坚持服用降压药 原则：选用降压效果好，平稳降压，安全性好无肝肾毒性，无药物相互作用，便于
联合用药的降压药
小结
1.CKD已成为一个全球性公共健康问题，疾病负担严重，值得关注 2.CKD患者与高血压关系密切，互为因果，如影随形，严格控制血压是CKD伴高血压患者
治疗的关键 3.清晨高血压与心脑血管事件及肾功能恶化密切相关，是血压管理的重要抓手 4.我国慢性肾脏病高血压患者降压达标率令人堪忧。恰当的选择降压药物、联合用药是肾
《清晨血压专家建议》
1.高血压患者常规测 量清晨血压(6:0010:00)
2.≥135/85mmHg ≥140/90mmHg
＜135/85mmHg ＜140/90mmHg
3.诊断为清晨高血压
4.调整降压方案 （选择半衰期长的长
效降压药物）
5.进一步检测清晨 血压直至有效控制
6.定期监测清晨血 压
肾病高血压患者自我管理的方式和内容
性高血压患者血压达标的最佳选择 5.ESRD发病率呈上升趋势，然而无论血透还是腹透患者，高血压发生率均相当高，且与心
血管疾病显著相关，血透和腹透患者血压波动明显，与全因死亡和心血管死亡密切相关 ，因此需重视透析患者血压管理
知识回顾
回顾
1
CKD患者高血压管理的突破口
2
什么是清晨高血压
3
CKD患者的血压控制目标
❖ 美国国家健康和营养调查Ⅲ（NHANES Ⅲ）数据显示：20岁以上普通人群11％ 患有CKD
❖ 我国资料显示：18岁以上人群中CKD患 病率为10.1% ～ 13.5％
KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006） NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）
何谓慢性肾脏病（CKD）
44%的缺血性卒中发生于清晨时段
未治疗高血压患者 24h动态血压
全天不同时间段 心梗和卒中发生次数
清晨高血压与患者肾功能下降显著相关
• 研究观察137例3-5期慢性肾病患者，清晨高血压与患者肾功能下降显著相关 (P<0.001)，而夜间高血压及诊室血压与肾功能相关性不明显（P>0.05）。
清晨服药前血压：提升血压管理质量的突破口
尿可更多获益 • 高血压及时有效的控制，合理的治疗，
能够有效改善肾病患者的预后
有效控制血压的意义
• -降低透析患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡风险 • 血压每降低4.5/2.3mmHg，降低相应事件达：
严格控制血压是CKD伴高血压患者治疗的关键
KDIGO慢性肾病的血压管 理临床实践指南20121
目标
Hg ，
• 如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低
3
✓ 保护肾脏，延缓肾病进展
目标
对目✓≥标1血降8岁压低伴<心1慢血4性0管/肾9疾0病病m（危mC险KHDg）或伴糖尿病的高血压患者，
中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧
血压（mmHg）
160
140 127.4
120
155.2
收缩压 舒张压
137
137.5
140.5
收缩压达标值：130 mmHg
100 80
79.1
81.3
80.1
81.2
86.4 舒张压达标值：80 mmHg
60
1期
2期
3期
4期
5期
中国肾科高血压达标率远低于心内科
China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家
三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）是指： 肾损害≥3个月，伴/不伴GFR降低。肾损害是指肾结构或功能
异常, 表现为下列之一： ✓病理异常, 或 ✓有肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学检查异常)
GFR＜60ml/min/1.73m2 ≥3个月, 伴或不伴肾损害。
CKD与高血压的关系很密切,互为因果,相互影响
73.90% <1天/月
血压异常患者比例
79.50%
81.60%
81.60%
1-3天/月
4-7天/月 饮酒频率
1-4天/周
指南建议：
合理饮食，少量饮酒
• 男性饮酒的酒精量不超过25克，即葡
萄酒小于100-150ml，或啤酒250-
500ml，或白酒小于25-50ml；
86.20% • •
女性减半； 孕妇不饮酒；
中国高血压防治指南 20102
2013年ESH/ESC高 血压治疗指南3
降压目标
1 目标
✓ 严格控制血压 对Hg•≥；60岁目的标高血血压压：患≤1者3，0/目80标m血m压H<g150/90 mm
• 透析前血压目标<140/90mmHg
2
• 透析后血压目标<130/80mmHg 对<60岁的高血压患者，目标 SBP <140 /90mm
配合医生管理
• 配合社区医生健全慢病健康电子档案 • 定期至社区医院进行检查
自我管理
• 学习高血压基本知识 • 血压自我监测
配合家庭成员管理
自我管理的内容
坚持服药
限盐
戒酒
01
03
05
07
02
04
06
监测血压
适度运动
戒烟
精神紧张
建议患者定期家庭血压测量
血压测量方法
• 指南建议和推荐在发达国家在高血压领域内应用动态血压监测。 • 已经发现在非CKD病人，与不卧床BP监测比较，诊室BP测量常常过高的评估了高血压
25 • 血压升高可增加CKD患者心血管疾病的风险
P<0.001
20
• 随着肾功能下降，心血管事件发生率不断增加
16.4
15
• 一项综述，探讨慢性肾脏病的肾功P能=不0.1全3对卒中和其他脑血管疾病的影
10
9.2响。
P=0.32
9.5
5
• 结果显示：收缩2压.9每4增.7加10mmH4g.0, 无CKD的患者心3.血5 管风险增加
（白大衣现象）或低估（隐匿性高血压）了血压。 • 建议高血压患者定期进行家庭血压测量，了解自己的血压水平；还可鉴别“白大衣高血
压”和发现“隐蔽性高血压”； • 初诊或血压未达标及血压不稳定的患者，每日早晚各测1次，每次测量3遍；连续测量7
天，取后6天血压的平均值作为治疗决策的参考。如血压达标且稳定的患者则每周自测1 天，早晚各1次。