神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水及并发症的防治

神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水及并发症的防治

作者：龙宇波

来源：《中外女性健康研究》2016年第06期

【摘要】目的：探究神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水的方法以及术后并发症发生原因、防治方法。方法：选取我院2013年3月至2015年4月收治的25例脑积水患者作为研究对象。观察临床治疗效果、症状、体征、脑室形态恢复等情况。结果：25例患者中有20例治愈；5例显效；0例无效。20例梗阻性脑积水患者中，治愈19例；显效1例；5例交通性脑积水患者中，治愈3例；显效2例。25例患者出现3例皮下积液，2例切口愈合不良，2例颅内感染，6例术后功能性发热。结论：神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水后并发症与手术操作及瘘口大小有直接关系，因此术前术者应详细了解患者病情及CT检查结果，术中仔细辨别、谨慎操作，术后积极采取必要手段应对并发症。

【关键词】神经内镜；三脑室底造瘘术；脑积水；并发症；防治

神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水简单方便，创伤相对较小，体内无需安置异物，与脑室腹腔分流术相比，其脑脊液流体力学更符合人体生理要求，已被国内外广大学者关注与接受[1]。本次研究选取我院2013年3月至2015年4月收治的25例脑积水患者作为研究对象，分析神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水后患者出现并发症的原因，探讨防治并发症发生方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取25例脑积水患者作为观察对象。患者平均年龄（24.3±2.3）岁。所有患者均经影像学检查，结果显示，20例梗阻性脑积水，其中17例为中脑导水管狭窄者，3例为脑室腹腔分流术后无效者；另包含5例交通性脑积水者，其包含不明原因者2例，1例具有外伤史，2例有蛛网膜下腔出血史。均有脑积水神经内镜下三脑室底造瘘术（ETV）手术适应证，三脑室底宽度均大于0.7cm；排除三室底下陷者、中间块过大者、静脉窦及基底池闭塞者；同意脑室腹腔分流术者。

1.2 方法

所有患者均实施全麻，取仰卧位，冠状缝前1.5cm、旁开中线2.5cm为中心作3cm×3cm范围马蹄形皮瓣，钻一骨孔，将骨瓣铣下（骨瓣与皮瓣大小保持一致），用脑穿针穿刺，硬质神

经内镜到达右侧脑室并经室间孔进入三脑室底，造瘘并将瘘口扩大至5mm左右，将其设置在乳头体和漏斗隐窝间无血管区，将内镜通过瘘口置入，仔细观察基底池内蛛网膜结构，将Liliequist膜穿通。术中出血需使用小功率双极电凝止血，反复冲洗（用地塞米松林格氏液），保持温度及适当速度[2]。手术完成确保硬膜缝合严密，复位固定骨瓣，头皮缝合，脑室外引流均不放置。患者复苏后，对其实施常规CT头颅扫描，了解术区出血情况，如患者体温超过38℃，需检查脑脊液（腰椎穿刺），判断是否出现感染，出现感染则需使用敏感性抗菌药物，未发现感染则间断腰穿并置换脑脊液。术后1个月再次复查CT/MRI，了解脑室形态恢复情况。

1.3 观察指标

观察记录临床治疗效果、症状、体征、脑室形态恢复情况。评价标准：治愈：临床症状、体征全部得到缓解，检查结果显示脑室形态恢复正常，间质水肿不复存在；显效：临床症状或生命体征有所改善，脑室形态缩小或间质水肿变化明显；无效：所有指标均未得到改善或加重。对25例脑积水患者术后实施1～10个月随访。

2 结果

25例患者中有20例治愈，治愈率达到80.0%；5例显效，显效率为20.0%；无效0例。20例梗阻性脑积水患者中，治愈19例，治愈率达到95.0%；显效1例，显效率为5.0%；5例交通性脑积水患者中，治愈3例，治愈率为60.0%；显效2例，显效率40.0%。

3 讨论

神经内镜微创技术引入到治疗脑积水中，目前已发展得非常成熟， ETV可有效降低脑脊液搏动压，治疗梗阻性脑积水效果显著。近年来，研究表明ETV除可用于治疗梗阻性脑积水外还可用于治疗交通性脑积水[3]。本次所治疗的5例交通性脑积水患者皆治疗有效。对于脑室腹腔（V-P）分流术失败者，所有符合EVT手术适应证者皆可采用。

ETV手术并发症包含两大类，一类为神经外科手术非特异性并发症，包括颅内感染、皮下积液、颅内出血、硬膜下出血、硬膜外出血、切口愈合不良、癫痫等。本组中，25例患者出现3例皮下积液，2例切口愈合不良，2例颅内感染。另一类为ETV特异性并发症，如漏斗、乳头体损伤、椎基底动脉损伤、术后功能性发热、隔静脉损伤，造瘘口过小致分流量不够或瘘口粘连，分流因闭合失败等。本组发生术后功能性发热6例。

ETV非特异性并发症防治方法：严格执行无菌操作，动作轻柔，成人与儿童内镜选择区分开来，术后彻底清洗瘘口，缝合硬膜一定要严密。ETV特异性并发症防治方法：术前详细了解患者X线情况及病情记录，置入内镜时，仔细小心辨别解剖结构，避免损伤脑室外丘脑；空间通过时需避免损伤隔静脉或丘纹静脉；造瘘前，必须确保瘘口位于三室底正中间位

置，防止损伤漏斗，注意偏两侧为动眼神经、偏后侧为乳头体，一不留神皆可造成损伤。最严重的损伤为三室底下疝者，一旦损伤椎基底动脉或其分支，很有可能造成患者残疾甚至是死亡，因此术者在处理时一定要慎重，必须做好术前准备工作。本组造瘘口直径为5mm，使用内径组织钳，用钝性造瘘，优点为分层将三脑室底分离，控制好力度与方向扩大瘘口，减少对血管神经的损伤。本组均未出现严重出血及重要结构损伤，仅伴有功能性发热。原因主要为电凝损伤、细胞崩解刺激、组织破坏等，还与颅内压过高，脑脊液循环差有关[4]，解决办法是术后严格执行清洗工作，适当使用抗生素。本组术后无一例出现硬膜下积液，这与术后腰穿刺放液有直接关系。

综上所述，ETV治疗脑积水后并发症与手术操作及瘘口大小有直接关系，因此术前术者应详细了解患者病情及CT检查结果，术中仔细辨别、谨慎操作，术后积极采取必要手段应对并发症。

参考文献

[1] 王阳，高俊红，张大鹏，等.神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水及并发症的防治[J].中华医学杂志，2015，95（17）：1338-1340.

[2] 范慧慧，冀蓁，刘磊，等.脑室镜辅助下三脑室底造瘘术治疗儿童梗阻性脑积水的围手术期护理[J].护士进修杂志，2011，26（16）：1465-1466.

[3] 陈凡帆，谢伟，涂兰波，等.神经内镜下三脑室底造瘘术联合脑室腹腔分流术治疗结核性脑膜炎并发脑积水的疗效分析[J].中国医学创新，2012，09（12）：38-39.

[4] 张雨婷，李禄生，何玲，等.MRI相位对比电影用于儿童脑积水行三脑室底造瘘的疗效评价[J].临床放射学杂志，2013，32（07）：1012-1015.