【护理文件书写存在问题原因分析及对策

护理文件书写存在问题原因分析及对策

一汐四目嘧感

合成发挥作用.而近年发现COX有COX一1和COX一2两种同功酶,前者属生理性酶,后者的出现与细胞或组织损伤有关,属

炎性介质.布洛芬为非选择性抑制药物,即对COX一1和COX一2 均有一定的抑制作用,而尼美舒利则是高度选择性地抑制

COX一2活性.本文结果表明尼美舒利较之布洛芬1小时退热

幅度大,起效快,维持体温正常时间亦长,考虑炎症时COX一1

和COX一2活性均可增加,但以COX一2活性增加为主,因此,高度选择性抑制COX一2活性的尼美舒利退热效果更好.布洛芬

由于抑制属于生理性酶的COX一1,故可出现胃肠道不良反应, 本:史有2例患儿出现恶心,呕吐,而尼美舒利组未发现任何不

良反应.因此,尼美舒利用于小儿高热有效安全,值得临床推

广.

作者简介:戴亚萍,女,38岁,本科学历,毕业于南京医科大学,主

管护师.(收稿日期:2006—07—06)

护理文件书写存在问题原因分析及对策

王琼珍侯明芳

(龙岩市第一医院,福建龙岩364000)

护理文书是护士在护理工作中对病人进行一系列观察,活

动的真实记录,规范的护理文书可反映病人救治全过:程的真实情况,是评价治疗效果的科学依据.当发生医疗纠纷或护理缺

陷事故时,护理文件书写记录将作为判定责任的一项重要的法律依据.因此我院加强了对护理文件枵写的质量控制,本文对2005年抽查的472份归档护理文件质量存在的问题进行分析,探讨,并采取相应的对策进行干预,现报告如下.

1资料与方法

1.1资料选取我院2005年1月一12月份归档护理文

件472份.

1.2方法以体温单,护理记录单,医嘱单为检查重点.

按照《福建省病历书写规范》的有关内容,以及结合我院制定的《护理文件书写质量考核内容》作为检查标准,对全院归档的472份护理文件进行检查.

2结果见表1,表2

表1护理文件检查情况

3护理文书检查存在的常见问题

3.1从表1中可以得出,在护理文书记录中,我院护~x,i-

于重症护理的记录相对薄弱,而体温单及医嘱单也出现了一定不足,主要存在如下问题:

3.1.1入院体温单在时间上书写不规范,填写不标准,入

院时间漏填写,手术日期填写有误,入院血压,体重及入院T,

P,R缺漏,线条绘画不美观,对于外出的病人体温单上注明不

规范等.

3.1.2眉栏项目,页码漏填或填写不完整;对于迁床病人

的床号未能及时更改;医生取消医嘱后,无执行时间或漏签字.

3.1_3体温单,医嘱单,记录单页面不整洁,有破损,字迹

潦草不清,出现错别字,语句不通顺,有涂刮等.

3.2从表2中显示,护理记录缺乏准确性,凭主观推断,另

外护理记录的及时性,连续性也存在不同程度缺陷,这在举证倒置中往往就会处于被动状态.

3.2.1护理记录缺乏准确性首先表现在护理记录中常

出现缺乏准确的判断,如护士对病人意识障碍程度,呼吸深浅度等判断的记录中,常常出现与医生的记录不相符;其次是在护理文字的使用上记录不严密,使用含糊的表达方式或未做到记录清晰明了,如对于发热病人给予物理降温,只记录”体温有所下降”,未说明体温具体下降到几摄氏度,从而不能准确地知道降温效果.

3.2.2护理记录缺乏及时性由于科室病人多,护士人力

不够,多数护士把当前治疗护理工作做完后再一并做文字记录..而不是动态,随时发现问题给予解决后立即记录.如患者血压低,报告医生后,遵医嘱给予加快输液速度,但护理记录单未体现.

3.2I3护理记录缺乏连续性主要表现在对病情进展及

相关的医疗护理过程的观察与治疗的记录上下不连贯,前后不

呼应,关键内容漏记或描述不恰当.如甲状腺术后病人,当班护士在护理记录中有体现病人声音稍嘶哑,但下一班护士的护理记录中未再提及病人的声音嘶哑是否有改善或加重.其次是对于特殊治疗,用药后,忽略了治疗,用药后的效果评价,如记录“按医嘱给予速尿20mg静推”,但在护理记录单上只注明给药的时间,方式,未再体现病人用药后尿量情况.

基层医学论坛2006年第1O卷第11期B版

●阅目嘧感

4护理文书存在问题的原因分析

4.1护理人员的素质由于我院危重病人多,一级护理

比例高,护理工作量大,护理人员忙于应付常规的工作,没有足够的时间认真仔细地进行护理记录;同时护理人员的素质不一

,其思维和业务知识也会影响到对病情变化的判断及书写表达能力,以致不能客观,及时,全面,准确地记录病人的病情及

实施护理措施的过程.

4.2基础知识不扎实新毕业的护士对护理文件书写规

范掌握不够透彻,在学校时所掌握的知识不够牢固,运用不够灵活,在临床实践中对疾病的观察及护理要点不够清楚,书写的护理记录重点不突出.

4.3临床经验缺乏临床经验不足的护士,在观察及询

问病情时,往往不能从病人大同小异的主诉捕捉到病情发展趋势,及时发现病情变化,及时处理,再加上个别护理人员责任心不强,容易忽略某些重要信息,导致记录不及时.

4.4护理人员的依赖心理由于病历有了终末质控,不

合格可以返修,使部份护理人员在思想上产生一定的依赖心理,认为书写存在不够的地方有护士长修改;而有些护士长忙于事务性工作,疏于监督,检查,对出院病人的病历把关不够, 这些原因极易导致护理文件书写质量受到限制.

5对策

5.1加强护士的普法教育我院护理部紧跟医疗改革的

新形势,严格要求护理人员按照规范,认真做好护理文件书写, 定期组织护理人员学习相关法律,法规知识,提高护理人员的法律意识,使护理人员充分认识到护理文书上的任何文字记录都是重要的法律证据.要让护理人员懂得在工作中如何运用法律条文,保护病人和自我保护,树立质量意识,责任意识和法律意识,为护理文书质量打下基础.

5.2提高护理人员素质为适应客观形势对护理提出的

更高要求,必须加强护理人员业务素质的培养,提高护士的职业道德和专业素质.护理书写是护士群体共同完成的,尤其是加强对低年资护士业务素质的培养,通过全院讲座,规范化培训,科室护理查房,”护理文件书写规范”的学习,提高护士专业理论和基础知识,对年资高的护士进行知识更新,选派业务骨