膀胱疼痛综合症间质性膀胱炎

总分________
症状指数＋问题指数＝
间质性膀胱炎的治疗
保守治疗
等待观察－轻度患者 行为治疗
定时排尿、延迟排尿和盆底肌训练
物理治疗
生物反馈及盆底软组织按摩
饮食调整
避免酸性饮料、咖啡、辛辣食物和酒精
间质性膀胱炎的治疗
药物治疗－口服药物治疗
阿米替林
25mg bid 最大剂量75～100mg/天 总有效率：60～90％ 目前最为有效的药物口服药物之一
大体病理
Hunner氏溃疡
非溃疡型
病理
显微病理特征
• 非特异性 • 需结合临床 • 除外其他局部病变 • 可能对治疗选择有参考价值
临床症状
尿频、尿急，但一般不会出现急迫性尿失禁 憋尿时下腹部疼痛，排尿后疼痛可缓解－膀胱疼痛 疼痛部位也可出现在会阴部，尿道阴道周围或阴茎睾丸等部位 病史多半年以上，症状可反复，但一般不会完全消失 尿常规和尿细胞学检查均阴性
作用机制 1. H1-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放 2. 抑制5－羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，抑制伤害感受器冲动
间质性膀胱炎的治疗
药物治疗－口服药物治疗
西米替丁
400mg bid 总有效率：大约74％ 目前最为有效的口服药物之一
作用机制 H2-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放
2. APF↓ HB-EGF↑
半年有效率：37.7％～60％ 1年后的有效率大约为21.9～43.3％。
间质性膀胱炎的治疗
经膀胱治疗 二甲亚砜（DMSO）膀胱灌注
50％DMSO膀胱灌注每周1～2次 作用机制：抗炎，感觉神经阻滞和改变胶原反应 总有效率：50～70％ 副作用：大蒜臭味 唯一获美国FDA批准的膀胱灌注药物
诊断标准
• 适用于标准化临床研究 • 假阴性率过高
入选标准 1．或有 Hunner 氏溃疡，或红斑症阳性 2．与膀胱充盈或尿急相关的疼痛 排除标准 1．清醒状态尿动力检查时，无论采用气体或液体灌注，膀胱测压容积超过 350ml 2．膀胱测压，在灌注速度为 30～100ml/s 时，气体灌注至 100ml 或液体灌注至 150ml，仍
3．毫无预警排尿？
______ 没问题 ＝0 ______ 很小问题 ＝1 ______ 小问题 ＝2 ______ 中等问题 ＝3 ______ 大问题 ＝4
4．您是否感觉到膀胱有灼热、疼痛、不适和压迫？ ______ 没问题 ＝0 ______ 很小问题 ＝1 ______ 小问题 ＝2 ______ 中等问题 ＝3 ______ 大问题 ＝4
产生一系列相关症状
病因-膀胱粘膜GAG层及渗透性
膀胱GAG层破坏，导致粘膜通透性增加，尿液 有害物质渗入，引起粘膜下及壁广泛炎症
– GAG层的组成：透明质酸、硫酸肝素、硫酸角质素 硫酸软骨素、硫酸皮肤素
对以上GAG成分的补充在临床均显有一定的有 效性
膀胱粘膜通透性改变可能与抗增值因子有关
一次膀胱壁内注射100～200单位，3个月有效率79％ 作用机制：抑制乙酰胆碱释放和伤害感受器介质释放 需要随机双盲研究进一步证实其临床疗效
间质性膀胱炎的治疗
骶神经电刺激神经调节治疗（Interstem®）
最初用于顽固性膀胱 过度活动症治疗 目前临床初步研究显示Interstem能有效控制疼痛和尿频尿急症状 研究显示该治疗能降低尿中APF及回复HB-EGF水平 目前已成为顽固性间质性膀胱炎的重要治疗手段
Parsons and Hurst. J Urol 1990; 143:690-693.
病因
尿路上皮功能障碍/尿路上皮生长被抑制
抗增殖因子（APF）增加，肝素结合表皮生长（HB-EGF）因素减少 上皮生长被抑制
膀胱粘膜通透性增加
病因
组织缺氧
研究发现间质性膀胱炎患者粘膜 下微血管密度明显减低，但并未证实 膀胱缺血与间质性膀胱炎症状的相关 性
发病机制
尿中有害物质？APF？ 膀胱粘膜受损害
间质广泛炎症 肥大细胞激活及组胺释放
粘膜通透性增加 钾离子等有害物质渗入
激活C纤维，释放P物质及神经多肽
Modified from R. J. Evans, Reviews in Urology (2002) 4 (supp 1): S16-S20
病理
Urology. 2001; 57(1):207
间质性膀胱炎的治疗
经尿道膀胱Hunner氏溃疡切除或激光消融术
适用于Hunner氏溃疡患者 能有效缓解膀胱疼痛症状 总有效率40～70％不等
间质性膀胱炎的治疗
膀胱扩大术
主要采用肠道膀胱扩大术 适用于膀胱顺应性减低的间质性膀胱炎患者 部分患者术后仍有膀胱疼痛症状
间质性膀胱炎的治疗
膀胱尿道全长切除术及尿流改道
间质性膀胱炎治疗的最后手段 尤其适用于尿道周围疼痛和低顺应性膀胱者 术后疼痛缓解率为80％ 尿流改道选择
回肠膀胱术 可控尿囊术
诊断性检查
麻醉下水扩张
• 膀胱灌注 生理盐水 直至压力 达80cmH2 并保持3分 钟
• 三个以上 象限出现 10个以上 出血点为 阳性
诊断性检查
麻醉下水扩张
红斑症阳性的膀胱镜下表现
诊断性检查
钾离子敏感试验 膀胱灌注生理盐水并保留5分钟，排空膀胱 膀胱灌注0.4M氯化钾并保留5分钟 后者膀胱疼痛评分比前者高两分为阳性（疼痛评分0～5） 符合NIDDK标准者阳性率75～80％ 需结合临床症状和病史 国际尿失禁咨询委员会尚不推荐常规应用
______ 总是如此
=5
2．两次排尿时间间隔小于两小时？
______ 一点没有
=0
______ 小于五分之一次 =1
______ 小于一半次数
=2
______ 约一半次数
=3
______ 大于一半次数
=4
______ 总是如此
=5
3．夜间排尿次数？
______ 无
=0
______ 1 次
=1
______ 2 次
Davidson and Diamond, N Engl J Med 2001; 345:340-350.
病因-肥大细胞激活学说
肥
大 •肥大细胞增多 释放炎症介质 细 •或释放增加
组胺 白细胞三烯 5－羟色胺
胞 •溃疡型间质性膀胱炎粘膜下及肌层肥大细胞数大于正常10倍
激 •非溃疡型间质性膀胱炎粘膜下和肌层肥大细胞数略升高
活
病因-肥大细胞激活学说
肥大细胞增多或脱颗粒增加提示组胺等炎症介 质释放增加
抗组胺药物能有效治疗间质性膀胱炎引起的膀 胱疼痛也支持本学说
但肥大细胞增多或脱颗粒增加的原因并不清楚， 可能与自身免疫或过敏有关
肥大细胞增多或脱颗粒增加更可能为IC的病理生理过程，尽管阻断此 环节能有效缓解IC症状，但并不能治愈IC
病因-自体免疫/炎症
膀胱粘膜下及壁组织内炎症与自体免疫炎症相似 已成功复制了自体免疫炎症IC的动物模型 从病理看，膀胱粘膜下及壁的广泛非特异性炎症长期
存在是IC的最重要特征 但以下证据并不支持为自体免疫性炎症
– 所谓合并存在，更可能是某自体免疫性疾病全身器官损害的 一部分
– 多数患者激素治疗无效 – 并非找到发生自体免疫的诱因
Theoharides et al., J Urol 1995; 153:629-636. Hofmeister. Urology 1997; 49(Suppl):41-47.
病因-膀胱粘膜GAG层及渗透性
尿路上皮功能障碍/GAG层的缺陷 血尿屏障－粘膜表面GAG缺陷 粘膜通透性增加，有害物质渗入粘膜下
间质性膀胱炎的症状评估
O’Leary Saint间质性膀胱炎指数
症状指数
在过去的一个月中，以下症状成为多大程度的问题？
1．在毫无预警时感觉强烈排尿感？
______ 一点没有
=0
______ 小于五分之一次 =1
______ 小于一半次数
=2
______ 约一半次数
=3
______ 大于一半次数
=4
病因-感染
多数病人曾有泌尿系感染病史 曾假设慢性感染是造成膀胱粘膜破坏的原因 或是细菌感染引起的免疫反应而致IC 但以下证据并不支持该学说
– 动物模型实验未能成功模拟感染的IC模型 – 人类IC患者未能找到相关的细菌 – IC患者抗生素治疗无效
Hampson et al. Br J Urol 1993; 72:303-306
间质性膀胱炎的治疗
药物治疗－口服药物治疗
eau-ebu update series 4(2006) 47–61
间质性膀胱炎的治疗
药物治疗－口服药物治疗
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间质性膀胱炎的治疗
经膀胱治疗
麻醉下水扩张
膀胱压力维持在收缩压和舒张压的平均值 扩张维持时间3小时 作用机制: 1. 感觉神经缺血坏死
膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎
首都医科大学泌尿外科研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科
杨勇
定义
膀胱疼痛综合征是基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼 痛的临床诊断。国际尿控学会将膀胱疼痛综合征定义为 “一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状， 如白天和夜间排尿次数明显增加，同时除外泌尿系感染 和其他病理病变”。国际尿控学会仍然保留间质性膀胱 炎的诊断，主要指“有典型的膀胱镜下表现和组织学特 征”，否则，应诊断为膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎。
______ 没问题 ＝0 ______ 很小问题 ＝1 ______ 小问题 ＝2 ______ 中等问题 ＝3 ______ 大问题 ＝4 2．夜间起夜排尿？ ______ 没问题 ＝0 ______ 很小问题 ＝1 ______ 小问题 ＝2 ______ 中等问题 ＝3 ______ 大问题 ＝4
间质性膀胱炎的治疗
经膀胱治疗
肝素
• 每次1万单位肝素膀胱灌注，每周3次 • 3个月总有效率56％ • 与DMSO合用能明显延长DMSO的有效时间 • 作用机制：修复GAG层 • 常用配方：肝素，碳酸氢钠及利多卡因
间质性膀胱炎的治疗
经膀胱治疗
透明质酸钠（西施泰）
• 40mg 每周灌注一次 • 连续4周灌注有效率56％ • 连续12周灌注有效率71％ • 作用机制：1. 修复粘膜GAG层
无急迫排尿感 3．充盈期膀胱测压时有期相性膀胱非随意收缩 4．症状持续存在小于 9 个月 5．无夜尿 6．抗菌素、抗胆碱能药物和抗肌肉痉挛药物能使症状缓解 7．清醒状态下，每天排尿次数小于 8 次 8．3 个月内确诊为细菌性膀胱炎或细菌性前列腺炎 9．膀胱或输尿管下段结石 10． 活动性生殖器疱疹 11． 子宫、宫颈、阴道和尿道癌症 12． 尿道憩室 13． 环磷酰胺或其他任何化学性膀胱炎 14． 结核性膀胱炎 15． 放射性膀胱炎 16． 膀胱良性或恶性肿瘤 17． 年龄小于 18 岁的阴道炎
2. 清除自由基 ຫໍສະໝຸດ Baidu 一般无副作用
间质性膀胱炎的治疗
经膀胱治疗
辣椒辣素及RTX（阿T诗）
• 膀胱灌注频率取决于患者症状缓解时间 • 能缓解憋尿痛，改善尿频尿急症状 • 目前仅小样本研究，有待于进一步临床研究 • 作用机制：P物质激动剂，阻滞C纤维，稳定肥大细胞
间质性膀胱炎的治疗
经膀胱治疗
膀胱注射肉毒素A
=2
______ 3 次
=3
______ 4 次
=4
______ 5 次
=5
4．是否有膀胱灼热或疼痛经历？
______ 没有
=0
______ 很少
=2
______ 相当常见
=3
______ 几乎总有
=4
______ 总有
=5
总分_________
问题指数
在过去的一个月中，以下各项症状成为多大程度的问题？ 1．白天频繁排尿？
间质性膀胱炎的治疗
药物治疗－口服药物治疗
戊聚糖多硫酸钠（PPS，ELMIRON）
作用机制：修复粘膜GAG层，保护膀胱粘膜 用法：100mg Bid 连续服用3个月以上显效明显 唯一获美国FDA批准治疗间质性膀胱炎的专用口服药物 但近期随机双盲临床研究显示与安慰剂无显著性差异
eau-ebu update series 4(2006) 47–61
诊断性检查
膀胱镜
Hunner氏溃疡 麻醉下水扩张观察 随机活检
诊断性检查
尿动力学
充盈期不稳定膀胱的诊断 充盈期膀胱感觉的测定(<150ml） 充盈期最大膀胱测压容积的测定（<350ml) 膀胱出口梗阻的诊断（如Qmax<15ml/s）
诊断性检查
Rev Urol. 2004;6(4):200-202