足跟痛的5种常见疾病解析

足跟痛属于临床最常见病和多发病之一，本文根据2014年AAOS上的《Plantar and Medial Heel Pain：Diagnosis and Management》原文并结合其余几篇文献，共同分析易致足跟痛的5种常见疾病。

足跟一侧或两侧出现疼痛，不红不肿，行走不便，又称脚跟痛。是由于足跟的骨质、关节、滑囊、筋膜等处病变引起的疾病。常见的为跖筋膜炎，往往发生在久立或行走工作者，长期、慢性轻伤引起，表现为跖筋膜纤维断裂及修复过程，在跟骨下方偏内侧的筋膜附丽处骨质增生及压痛。

侧位X射线片显示跟骨骨刺。但是有骨刺不一定有足跟痛，跖筋膜炎不一定有骨刺。

五种足跟痛的痛点及定位图1示：

图1 五种足跟痛的压痛点和位置：

①足跟垫萎缩②足底筋膜炎③巴克斯特神经卡压综合症④跟骨压缩性骨折

⑤踝管综合症

1丨足底筋膜炎

原因：足底筋膜起于跟骨底内侧，与远端趾骨相连并分裂为五束，这些纤维同时与周围的真皮、横向的跖韧带以及屈肌腱等紧密相连。尤其在第一跖趾关节，背屈运动能够增强足底筋膜的张力与足底纵弓结构，但其本身缺乏弹性，仅能延长4%左右。也有许多人称之“足底筋膜退变”。

跟腱或腓肠肌紧张而导致踝关节的屈曲角度减少，与足底筋膜炎的发展也有相关性。肥胖、过度负重以及其他独立的危险因素包括：年龄、不合适的鞋和鞋垫、过度训练、距下关节活动度降低等。尤其，高足弓与扁平足更是诱发足底筋膜炎的主要原因。

临床表现：病人经常感受到起始疼痛，即晨起或者长时间休息后迈出第一步更加明显，行走数步后疼痛有所缓解，但随步行时间的增长或站立时间的增加，疼痛会加剧。疼痛呈锐性疼痛而无放射性。

体格检查：多出现于跟骨结节周围且局部压痛明显，沿筋膜走行触及压痛，足底筋膜紧张时更加明显（如图2），例如踝关节背伸状态中。

图2 第一趾的背伸可以导致足底筋膜的牵拉，造成疼痛。示指所示：紧张的足底筋膜。图片引自：David D Dyck.Clin J Sport Med.2004

诊断：负重的足部X片是必要的，用于发现骨刺及钙化，但尸检表明：骨刺多集中于趾短屈肌起始部而不是在传统认为的足底筋膜疼痛部。

治疗：对于所有病例均应采取保守治疗为主，休息和功能性治疗，自行拉伸训练，脚后跟垫，矫正鞋，冰敷，NSAID，减肥。定制的矫正鞋和鞋垫有助于减少第一跖趾关节背屈，有助于减少足底筋膜的最大张力。8周时与跟腱拉伸作用相比，足底筋膜拉伸的效果更好。

手术治疗：局限于筋膜切开而非去除骨刺。过去几十年内窥镜由于其康复时间短越来越引起人们的重视，有效率可达76%。对于腓肠肌萎缩的病人可以采用腓肠肌松解，81% 的患者疼痛减轻。

2丨足跟垫萎缩

原因：足跟垫为跟骨下方，富含脂肪的一块组织。本病好发生于50岁以上，由于水分、胶原以及弹性的丢失，造成足跟垫的萎缩。

临床表现：疼痛多呈深部痛，无放射性，集中于跟骨结节中央承重部位。易被误诊为足底筋膜炎，赤足行走或走在坚硬的表面易诱发，少走路则减轻。跟骨结节足底侧易出现压痛，与肿胀程度相关。疼痛通常与踝关节、足趾活动度及结节压迫无关。

诊断：跟骨侧位片可用于测量足跟垫的厚度（图3），而MRI也不是必需的，但是其可以说明足跟垫的肿胀与萎缩。

图3 跟骨侧位像：AB 代表皮肤水平，CD 代表跟骨结节水平，EF 为二者之间连线，其长度代表跟骨垫的厚度，本图引自Somchal Prichasuk.JBJS.1994

治疗：NSAIDs，定制的矫正鞋和矫正鞋垫为最佳。由于本病多由机械原因引起，减少挤压及负重是有效的方法。皮质类固醇局部注射应该避免，因为其容易造成远期进一步的萎缩。手术方法也不推荐，尚无有效的方法处置或者更换为新的足跟垫。反而容易造成皮肤坏死等其它并发症。

3丨巴克斯特神经卡压综合症

外侧足底神经的第一分支，唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下，同时在方肌上的神经。支配方肌，趾短屈肌，小指外展肌，以及足底外侧皮肤、跟骨骨膜、沿足底韧带的感觉。

易发生卡压的地方（图4）：1、在拇展肌的下方2、神经通过内侧跟骨结节处。

图4 巴克斯特神经易受卡压的两点：1、拇展肌（Abductor halluces）、趾短屈肌（Flexor digitorum brevis）与足底方肌（Quadratus plantae）之间。2、神经绕过内

侧跟骨结节（Medial calcaneal tuberosity）前时

临床表现：疼痛多位于跟骨前4-5cm，或在跟骨结节远端，疼痛多为炽热痛，沿外侧足底放射。其多与足底筋膜炎并存。

体格检查包括：腓肠肌比目鱼肌是否萎缩以及足后部的力线。足后部由于胫后肌腱力量不足所致的外翻与马蹄足所致的内翻可以加重症状。

治疗：早期包括：休息，冰敖，NSAIDs，足后部力线异常的矫形，局部的理疗。如果保守治疗无效且症状持续3 月，可以考虑手术减压。包括：松解覆盖在神经表面的拇展肌的深、浅筋膜。而对于是否消除跟骨前骨赘，目前意见不一。但对于开放手术而言，89% 的患者满意率较高。

4丨跟骨应力性骨折

原因：全身最大的跗骨，跟骨的压缩骨折（图5）并不常见，其发生率仅位于跖骨之后。好发于运动员，军人，以及骨质疏松的老年人。多由于反复的负荷过重以及骨吸收与成骨不一致引起。

图5 跟骨压缩骨折：跟骨侧位片箭头所示

临床表现：疼痛多剧烈，弥散沿着跟骨内外侧分布。活动及负重时加重，休息时也不见得减轻。沿跟骨外侧有压痛，跟骨挤压实验阳性。

诊断：跟骨侧位片在症状产生2-8 周后可以显示跟骨骨小梁的破坏，尽管这些图片在疾病的早期多被认为正常。与正常骨小梁垂直的硬化骨线预示着压缩骨折的愈合。当疼痛持续而平片没有证据时，MRI 或者骨扫描有助地诊断。

治疗：包含积极的处理，短腿石膏固定4-8 周。还包括补充VD 以及进行骨密度检测。经过固定后，正常活动可以恢复。预后是良好的，极少需要手术。严重的错位与力线异常不常见，不愈合的可能低。