可逆性后部白质脑病

结论和未来方向
PRES 是一种内皮功能障碍导致的由各种急性神经系统症状组成的 临床综合征。 通常是由于严重且突然的动脉高血压或血压波动所致，但也可能 由于免疫抑制药物导致的直接内皮损伤所致，可在伴有自身免疫 性疾病或者子痫的患者中发生。
头颅影像学检查通常可显示血管源性水肿，但与病情的严重程度
其他不确定或争议之处（二）
PRES 患者常合并出现视神经脊髓炎谱系疾病，推测水通道蛋白 4 可能在 PRES 发病中发挥一定的作用。 一项纳入 70 例视神经脊髓炎患者的研究显示 7 例患者存在 PRES。 视神经脊髓炎患者 PRES 发生率是否增高尚不肯定，但可以肯定的是自身
免疫因素是 PRES 发病的一个重要诱因。
其他不确定或争议之处（一）
尽管脑血流高灌注是 PRES 最主要的发病机制假说，但也有一种相反的假 说认为低灌注也在 PRES 的发生中起到作用。 一项纳入 80 多例的影像学研究显示，几乎所有患者均存在脑血流低灌注； 另一项纳入 78 例灌注影像学检查患者的研究表明，96% 的患者有影像学 证实的脑血流灌注减低。然而，在这些研究中，灌注影像学检查大多数是 在患者治疗后进行的，因此并不能真实反映患者发病时候的脑血流情况。
G、H、I 图显示为额上
沟型
除了典型的顶枕叶受累 之外，其他可能累及的 部位还包括额颞叶、基 底节、脑干以及小脑等。
图示PRES 非典型影像学 表现 T2-Flair 像显示脑干
（A）、基底节（B）、
丘脑（C）、脑桥（D） 高信号
15%-30% 的患者 MRI 可观察到
弥散受限，通常表现为在较大的血
头颅影像学检查有助于排除诊断或明确 PRES 诊断。 与常规 CT 检查相比，MRI-Flair 像可更敏感地检测到水肿。 通常可在双侧顶枕叶观察到血管源性水肿，皮层下白质和皮层也经常受 累，水肿通常为双侧，但两侧不对称。 从影像学上看，70% 的患者可表现为三种主要的变异型：顶枕叶为主型、
癫痫复发。
非可逆
非后部
非白质
儿童 PRES
儿童 PRES 的临床和影像学表现与成人患者类似。 伴有血液系统疾病、肾脏疾病或者器官移植后服用细胞毒性药物的患儿发 生 PRES 的风险较高。肾小球肾炎、急性白血病、紫癜、溶血性尿毒综合 征等也并不少见。 一项对收入儿童重症监护室的 2588 例患儿的分析显示，只有 10 例 PRES 患者，其发生率约为 0.4%。
治疗
对严重高血压患者的初始治疗目标是在治疗的前几小时内将血压降低 25%，避免血压的明显波动。 理论上，过多或过快的血压下降会诱发脑缺血。 如果 PRES 是由特定的药物引起，需要即刻或暂时停药。
其他伴发的疾病，比如败血症、子痫或先兆子痫、自身免疫性疾病等可
对症采用相应的治疗。
预后
其他不确定或争议之处（三）
PRES 很少表现为脊髓病变或脑干功能障碍。
有少数研究报道过合并脊髓病变的患者，一些研究者提出对其命名为伴有 脊髓受累的 PRES，但笔者认为没有必要，脊髓受累的症状应该作为
PRES 疾病表现的一部分。
也有几例少见的脑干功能障碍的 PRES 患者，影像学上可见脑干水肿，症 状表现为昏迷或意识障碍，一般临床和影像学表现均可快速恢复。
其他不确定或争议之处（四）
PRES 并不一定总是可逆，脑出血和脑梗死是最常见的不能完全恢复的原 因。 该病的明确定义尚在研究之中，而其广泛的症状和体征也并未被完全认识 到。 目前为止，有关 PRES 病理生理学机制的研究较少，并且没有关于治疗的 随机对照临床研究。在诊断方面，既往均比较依赖于影像学表现，对临床 症状的重视不够。
病理生理学——假说
PRES 最主要的病理生理学机制假说认为，快速进展的高血压超过了脑
血流自身调节的上限，从而导致了血流高灌注，导致血脑屏障破坏以及 血浆和大分子渗出。脑后部支配的交感神经较少而对高灌注尤其敏感。
也有另一种学说认为，高血压是脑血流灌注不足之后的一种反应，但这
种假说不能够解释患者的高血压一般都出现在 PRES 症状出现之前。
儿童 PRES
PRES 患儿中高血压很常见，但由于儿童脑血流自动调节阈值低于成人， 因此 PRES 患儿发病时平均血压会更低。 与成人患者临床表现类似，儿童患者最常见的症状也是癫痫，其发生率可 高达 90%。可以出现任何类型的癫痫，但通常为局灶性发作，或者继发 全面性发作。 脑病是 PRES 第二常见的表现，其次是视觉障碍、头痛以及局灶性神经功 能缺损。 儿童患者影像学类型与成人患者相似，额上沟型和经典的顶枕型最常见。 儿童 PRES 也会导致脑实质出血或蛛网膜下腔出血，大部分患儿影像学显 示的脑水肿可自行缓解。
一些研究显示颅内出血与不完全康复相关； 与没有并发症的女性相比，伴有先兆子痫或子痫的女性患者长期认知功 能障碍的发生率较高。 高血糖以及控制病因的时间也与患者预后较差相关。
5%-10% 的患者可能出现 PRES 复发，在未控制高血压的患者中更为常
见。 回顾性研究还显示，少部分患者（10%-15%）会在 PRES 数年内出现
脑血流的正常生理学概况
正常情况下，脑血流一般可维持相对稳定，尽管脑灌注压会波动在 50150 mmHg 之间，这种调节的过程称为脑血流自身调节。 其具体机制涉及脑血管压力反应性、化学性因素以及自主神经系统。脑
血流的自身调节需要所谓的神经血管单元参与，后者是由神经元、血管
和胶质细胞共同组成。血管内皮细胞通过释放一系列的血管收缩和舒张 因子来达到调节血管张力的效果。
能与血管收缩相关。
图示PRES 患者不同的颅内出血的类型
治疗
PRES 没有特异性的治疗，但 PRES 一般为可逆性，当病因去除或经过
治疗后，症状可以缓解。
癫痫一般采用抗癫痫药物治疗，但也没有针对 PRES 的特异性药物。 专家普遍认为高血压的治疗很重要，尽管没有研究评估高血压治疗对 PRES 缓解的作用，也没有特异性的抗高血压药物。
癫痫持续状态的患者如果脑电图双侧枕叶出现尖波则很有可能为 PRES。
其他常见症状还包括头痛、视力或视觉问题，包括视力降低、视野缺损、
皮层盲以及幻觉等。5%-15% 的患者可能出现偏瘫或失语，脊髓受累 症状十分少见。
同时出现癫痫、视力问题或者头痛的患者应高度怀疑 PRES 的可能。
脑病 癫痫 头痛
管源性水肿区域内小面积的弥散受 限；
极少数情况下会出现较大面积弥散
受限，与脑梗死难以鉴别。 弥散受限通常意味着不可逆性的结 构性损伤以及临床不能完全恢复。 20% 的患者在增强 MRI 像上可见 强化。
图示 PRES 患者影像学显示弥散受限
10%-25% 的患者会伴发颅内出血， 其中脑实质出血最常见，其次为蛛网 膜下腔出血。 颅内出血的发生与抗凝药物使用与固 有的凝血功能障碍相关。 一些研究发现采用 CTA 或血管造影 检查发现存在血管不规则的情况，可
病史、体重减轻病史、脑脊液细胞学异常、没有临床或影像学缓解、脑影像学
可为单侧病灶； 4. 皮层下白质疏松：非急性临床表现、影像学信号异常尤其是呈融合性或位于
脑室周围；
5. CNS 血管炎：通常为亚急性临床表现、CSF 细胞数增多、细胞毒性脑水肿；
鉴别诊断
6. 进行性多灶性白质脑病：亚急性或慢性临床病程、脑影像学可为单侧病灶； 7. 渗透性脱髓鞘综合征：血钠或血糖快速正常化病史、不会选择性累及顶枕叶、
PRES 的预后一般较好，大部分患者可完全康复。绝大多数患者可在一 周之内康复，尽管许多患者需要数周时间才能完全恢复正常。 PRES 并不是完全可逆的，其最严重的形式可导致死亡，一项研究显示 发病后 1-3 个月内死亡率约为 3%-6%。10%-20% 的患者可伴有持续 性的神经系统后遗症。
预后
约有一半的 PRES 患者既往伴有自身免疫性疾病 病史，免疫抑制剂或细胞毒性药物的使用也可能 是 PRES 的触发因素之一。高达 55% 的患者可 伴有肾衰病史。
临床表现
PRES 的神经系统症状为急性或亚急性出现，通常在数小时或数天之内
发生，持续进展数周的症状并不多见。
脑病的表现可以从轻微的意识混乱到严重的昏迷，60%-75% 的患者会 出现全面强直阵挛性癫痫发作，部分甚至出现癫痫持续状态。
高血压除了导致血管 内皮功能障碍之外，
还会促使过度的细胞
因子释放，这些细胞 因子进一步激活血管
内皮细胞分泌血管收
缩因子，增加血管通 透性，导致间质性脑 水肿。
正常血管内皮功能（A） 可逆性后部白质脑病 病理生理学机制（B）
尽管如此，也有研究发现 15%-20% 的患者血压正常，在血压升高的患 者中，不足 50% 的患者其平均动脉压超过脑血流自身调节上限。
可逆性后部白质脑病
Posterior Reversible Encephalopathic Syndrome
徐鹏程 安徽医科大学第二附属医院神经内科
简介
可逆性后部白质脑病（PRES）是一种可 逆性、皮层下、血管源性、脑水肿疾病，伴
有各种急性神经系统症状，包括癫痫、脑病、
头痛以及视力障碍等，并可能在肾衰、血压 波动、细胞毒性药物、自身免疫性疾病以及 子痫或先兆子痫等疾病情况下发生。 其影像学和临床病程通常是可逆性的， 故一般预后良好。
特征性中央脑桥信号异常呈蝙蝠翼状；
8. 急性播散性脑脊髓炎：通常为儿童发病、病前有病毒或细菌感染史、50%75% 患者伴发热、影像学通常为单侧幕上病灶； 9. 中毒性白质脑病：不当药物使用史、药物或毒物筛查阳性、症状通常在数周 内进展、MRS 异常表现为乳酸增加 N- 乙酰天门冬氨酸减少。
影像学检查
PRES 诊断流程图
鉴别诊断
1. 感染性脑炎：CSF 细胞数增多、CSF 细胞染色或培养阳性、CSF 微生物血清 学或 PCR 阳性、发热、外周白细胞增多、脑影像学可为单侧病灶；
2. 自身免疫性或副肿瘤性脑炎：肿瘤病史、血浆或 CSF 出现抗原特异性抗体、
脑影像学可为单侧病灶； 3. 肿瘤（淋巴瘤、神经胶质瘤病、脑转移瘤）：亚急性或慢性病程ຫໍສະໝຸດ Baidu恶性肿瘤
半球分水岭型以及额上沟型，这些类型可有助于明确诊断。
图示PRES 典型的影像学 表现 T2-Flair 像显示小脑半球 （A）、分水岭区（B）、 顶叶后部以及颞叶（C）、 枕叶（D）皮层下高信号
图示PRES 三种主要影像 学类型 A、B、C 图显示为顶叶 为主型 D、E、F 图显示为半球 分水岭型
不相关。 PRES 患者通常预后良好，但也可能出现神经系统后遗症甚至是死 亡，尤其是当伴有颅内出血或梗死时。
结论和未来方向
尽管有关 PRES 的认识已有很大改善，但仍需进一步研究。需要 进行更多的病理生理学研究来揭示导致内皮功能障碍以及血脑屏 障通透性增加的机制。 建立一个可靠的动物学模型将大有帮助。 采用统一的诊断标准进行大型多中心前瞻性研究有助于明确临床 病理相关性、不典型临床表现以及预后。 有必要进行干预性研究证实控制血压的疗效，并 探索基于病理生理学机制的治疗方法。
50%-80% 60%-75% 50%
视觉障碍 局灶性神经功能缺损
癫痫持续状态
33% 10%-15%
5%-15%
PRES 患者常见的临床症状和体征的发生率
诊断
在特定临床情况下出现的急性和亚急性神经系统症状高度提示 PRES，
包括：出现显著血压升高、血压波动、免疫功能低下患者、自身免疫性
疾病、肾衰、子痫或先兆子痫等。 PRES 的症状和体征并不特异，也没有指南指导临床评估。 PRES 的鉴别诊断包括很多种可能性。头颅影像学检查可有助于排除一 些诊断。然而，PRES 的诊断不仅仅只是影像学诊断，结合临床做出正 确的判断十分关键。