预激性心动过速_郭继鸿

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显然，房扑的起始和维持均不需要房室旁路的 参与，此时旁路只作为一条前传通道将心房激动下 传到心室。但房室旁路与共存的房扑仍有重要关系。 因为旁路不应期短，经其下传形成的快速心室率可 能转变为室颤， 并迅速发生阿斯综合征 （图 . ） 。 因此，
#"< 的患者在不同时间存在持续时间不等的心房颤
动。预激患者房颤发生率明显高于一般人的原因仍 然不清。应当重视的另一个问题是有显性前传旁路 的患者与隐匿性旁路的患者相比，前者房颤的发生 率是后者的 # 倍。 预激综合征约 7"< 患者的旁 路 具 有 双 向 传 导 ， 约 %"< 患者的旁路仅有单向传导，其中 5"< 仅有逆 向传导， 前向传导先天性阻滞， 形成隐匿性预激综合 征。约 $"< 的患者仅有前向传导， 而无逆向传导。旁 路只有前向传导的预激患者，阵发性房室折返性心 动过速的发生率较低， 其主要的心律紊乱为房颤。多 数文献认为， 这些患者的旁路与房颤的发生无关， 旁 路只充当了房室间快速传导的通路。 （二） 心房扑动的发生率 预激综合征合并 心 房 扑 动 的 相 对 发 生 率 很 高 。
规整的心动过速，是指预激合并心房颤动伴旁路的 快速前传； 另一类为心室率规整的心动过速， 指其他 这 8 种。心房扑动伴旁路下传时， 33 间期可能不等， 是房室之间传导比例不等的结果，但此时 33 间期 仍存在着一定的规律， 例如： !9$:%9$ 的下传比例交替 发生。 三1 预激性心动过速的发生率 心律失常的确切发病率本身就很难确定，预激 性心动过速的发病率也一样。经心电图检查证实预 激旁路的发生率 "1$;:5;，这意味着在不同的文献 在预激 报道中， 预激旁路的发生率高低可相差 5" 倍。 患者的第一代亲属中， 预激旁路的发生率达 51%< ， 明 显高于一般人群中旁路的检出率。下面分析几种常 见的预激性心动过速的发生率。 （一） 心房颤动的发生率 预激综合征高达 !"< 的患者存在心房扑动或心 房颤动， 预激伴有阵发性心动过速的患者中， 房扑 、 房颤的发生率还要高。在有症状的预激患者中约
61 心动过速伴房束或束室旁路前传。
如果按预激性心动过速心室率是否规整为分类 标准， 上述心动过速又可分成 ! 类： 一类为心室率不
作者单位： $"""%% 北京大学人民医院
・ 03 ・ 预激综合征伴发的宽 789 波群 6’%-$)) 的资料表明， 心动过速中， 将近 :/;为心房扑动。 !+<’=><+% 的资料 与之相同， 认为很多宽 789 波群心动过速实际是心 房扑动伴预激， 这些患者并未做心脏电生理的研究， 即使进行了心脏电生理检查，证实了心动过速的机 制属于环形运动型心动过速，也并非可靠。可以肯 定，预激合并心房扑动的相对发生率肯定比以前我 们认为的要高出很多。 （三） 逆向型房室折返性心动过速的发生率 存在预激旁路的患者中， 3;?@; 的人有过速性 心律失常，最常见的环形运动型心动过速可分成顺 向型及逆向型房室折返性心动过速，前者的发生率 约 A/; 或以上，而逆向型房室折返心动过速的发生 但不少学者指出， 即使这个数字也可 率约 0;?2/; ， 能有估计过高的可能。因为预激综合征伴发的宽 点
图$
预激合并房颤的预激性心动过速蜕化为室颤
患者女， 左侧显性预激旁路。图的左侧为预激合并房颤， 不规律的宽大畸形的心室波频 $& 岁， 率可达 ’""()*， 随后心室波碎裂 （箭头指示） ， 蜕化为室颤
・ 0> ・ 性治疗。 （二） 心房扑动时的预激性心动过速 预激综合征患者合并阵发性和慢性房扑比合并 房颤者少见， 但预激综合征合并心室率规整， 宽 678 波群的心动过速中， 房扑伴预激综合征最多见。
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预激合并房扑也被列为警告性心律失常。
表现为持续性宽大畸形， 并与窦律时的 ()* 波群相 同。 房室下传比例常恒定， 当保持 !+$ 下传比例时， 心 室率快而整齐。房扑波不明显时， 易误为室上速伴室 内差异性传导 （图 ’） 。从发生机制看， 旁路此时为无
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各种窦性心动过速伴预激旁路前传。 房性心动过速伴预激旁路前传。 心房扑动伴预激旁路前传。 心房颤动伴预激旁路前传。
（二） 存在房室旁路前传的房室折返性心动过速
#1 房室结折返性心动过速伴无辜性旁路。 71 逆向型房室折返性心动过速。 81 多旁路房室折返性心动过速。
（三） 房束或束室旁路前传的心动过速
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而文献中多旁路的发生率十分离散的原因与患者的 选择和检测技术的不同有关。逆向型房室折返性心 动过速的患者中多旁路的发生率较高，伴有 &D<),$% 畸形的患者中多旁路的发生率也很高。由于房室旁 路是房室环发育异常引起的一种先天性异常。因此， 同一患者存在多条旁路并不奇怪。 除此， 约 ./; 的预 激患者存在 B 条或 B 条以上的旁路。 四4 各种类型预激性心动过速的临床与电生理特 限于篇幅，本文重点介绍临床常见的预激性心 动过速 （一） 心房颤动合并预激性心动过速
2/;?B/;，在射频消融及外科旁路切除术时进行的 电生理检查中， 几乎 2 C B 的预激患者存在多条旁路。
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颤。无房颤病史者， 不到 $"+ 的人能诱发持续 $*,以上的房颤。此外，旁路前传不应期较短的房颤患 者，常需要联律间期更短的房早刺激才能引起旁路 的前传阻滞， 进而诱发顺向型房室折返性心动过速。 （# ） 用相似的频率， 心室起搏比心房起搏更常诱 发房颤， 其可能与心室起搏时房内压力增高有关， 房 压的增高在房颤诱发中能起到一定的作用。 （. ） 预激伴房颤发作时， 由于旁路的不应期与前 心动周期的长短呈正变规律， 因此， 心室率越快， 旁 路的不应期越短， 可引起房颤时旁路持续性下传。再
图.
预激合并心房扑动的预激性心动过速伴极快的心室率
患者女， 左侧显性预激旁路， 间歇发生心动过速， 伴晕厥。本图为房扑伴 .:2 下传突然 90 岁， 转变为 2:2 下传时的心电图， 心室率达 .0/;;<， 伴阿斯综合征发作。 图中宽大畸形的 678 波群与 其窦律时的 678 波群相似， 证实为房室间 2:2 经旁路前传。 图中 12=1> 导联还存在 678 波群的向 上同向性
789 波群心动过速不全是逆向型房室折返性心动过
速，实验室诱发的逆向型房室折返性心动过速的发 生率高于自发性的 . 倍。 （四） 房室结折返性心动过速伴无辜性旁路的发 生率 房室结折返性心动过速是以慢快径路为折返途 径的心动过速， 其基本的折返环路位于房室结内， 多 数为慢径路前传，快径路逆传。当心房被逆向激动 后， 如果只存在慢快径路的折返， 心房的逆向激动则 成为盲端， 不再向心脏的其他部位传导。如同时存在 房室旁路时，则逆向的心房激动可经预激房室旁路 发生前向传导， 引起心室预激。此时旁路的前传与心 动过速的折返环路无关，但心电图却表现为显性预 激。因此， 其被归为预激性心动过速的一种， 但就心 动过速的发生与维持而言， 旁路实际为无辜者， 故又 称为无辜性旁路。 目前认为，这一机制的预激性心动过速的发生 率比以前认为的更常见。因为预激综合征患者中， 近
24 心电图特点
心电图具 预激合并房颤的发生率约 ./;?0/; ， 有特征性表现， 因而经体表心电图容易诊断。! 多数 患者的心室率较快； " 与其他宽 789 波群心动过速 不同， 其 88 间期与一般房颤患者相似， 表现为绝对 不整； 又因 789 波群受 #789 波群多数为融合波， 房颤波重叠的影响，使 789 波群的形态变异较大。 结合患者多数不伴有器质性心脏病，不难与一般的 室速和多形性室速鉴别。
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预激性心动过速
郭继鸿
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室速 心房扑动
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随着心脏电生理研究的进展，近几年形成了一 个新的概念和专用术语，即预激性心动过速 （&’(()*+,(- ,.*/0*.’-+. ） 。建立和了解这一概念不仅 能够更新和丰富预激综合征相关的心电学 知 识 ， 还 能提高临床心电图、心脏电生理诊断及鉴别诊断的 水平。 一 1 预激性心动过速的概念 预激性心动过速不是预激综合征患者伴发心动 过速的同义语。其基本概念是预激综合征患者发生 各种心动过速时，房室之间存在经旁路前向传导的 情况称为预激性心动过速。显然，预激性心动过速 时， 心室部分或全部被旁路前向下传的激动除极。因 此体表心电图中， 心室除极波一定都宽大畸型， 234 波群呈显性预激的图形。预激性心动过速广义的概 念包括心房颤动伴预激旁路前传的情况。 二1 预激性心动过速的分类 根据上述定义， 预激性心动过速至少包括 5 类 6 种类型： （一） 室上性心动过速伴房室旁路下传
2/;的人同时存在房室结折返。!+<’=><+% 报告的 .@ 例预激性心动过速病例中， @ 例为房室结折返性心动
过速伴无辜性旁路，其相对很高的发生率应当引起 临床医师的重视。 （五） 多旁路预激性心动过速的发生率 由多旁路组成心动过速的折返环时称为多旁路 预激性心动过速。房室多旁路的发生率不低， 经过详 尽的电生理检查，多旁路的发生率约为预激总数的
者心率过快可激活交感，静滴异丙肾上腺素也能使 旁路不应期缩短而使旁路发生持续性传导。有时患 者心电图在一段时间内均是窄 /01 波群， 持续经房 室结下传， 这是旁路的前传功能连续丧失， 形成一串
/01 波群无预激的表现。 ’2 临床危害
旁路前传的电生理特点使之缺乏对心室的保护 作用， 尤其伴发房颤时。因此， 伴房颤的预激性心动 过速容易蜕化为室颤 （图 $ ） 。目前， 该心律失常已被 划入警告性或潜在性恶性心律失常，需要积极干预
.4 电生理特点
根据临床特征、 旁路部位及电生理特点， 目前还 不能预测哪些预激患者容易伴发房颤，哪些人不容 易伴发房颤。 （2 ） 伴发房颤的预激患者， 其旁路的不应期比无 房颤的预激患者旁路不应期短， （B0/E< 对 .:/E<） F 但两者间有重叠。有心脏停搏者 （伴有室颤者） ， 旁路 。 的前传不应期更短 （..0E<） （. ） 显性预激和隐匿性预激的旁路部位、 心动过 速时的周期长度没有差别，但前者房颤的发生率明 显增高，有人怀疑旁路的特殊心房插入位置与房颤 的发生有一定的关系。 （B）伴有房颤的患者房室折返性心动过速的发 生率高， 有人用碰撞学说解释这一现象， 即心动过速 的逆向心房除极波与其他形式的心房激动波发生碰 撞， 或落入心房易损期而引发房颤。也有学者认为， 多数诱发房颤的起搏部位为右心房，远离左室游离 壁旁路在心房侧的插入部位， 因此， 旁路在房颤发生 中的确切作用仍不清楚。 （3 ） 应用房早诱发房颤时， 伴或不伴预激的患者 间没有差别，但预激伴有房颤病史者， 2 个或 . 个房 早刺激可使 0/;?@0; 的人诱发持续 2E$% 以上的房
$& 心电图特点
房扑伴预激综合征时， 体表心电图存在 ’ 种情况。 （$） 心房扑动伴旁路持续性下传： 其 ()* 波 群
图’
预激合并心房扑动伴 !+$ 旁路前传形成预激性心动过速
患者男， 阵发性心动过速首次发作， 心动过 速 的 频 率 $#",-.， 宽大畸形， 最初诊断为室上速， 后经食管 !" 岁， ()* 波 整 齐 、 经食管快速心房调搏 （#""--.） 心动过速被终止， 恢复窦律。 窦律时的 ()* 波群图形与房扑时的 心电图证实为房扑伴 !+$ 下传。 证实为预激合并房扑伴 !+$ 旁路下传， 并形成预激性心动过速 ()* 波群形态一致，