脊髓损伤

脊髓损伤

[诊断]

一、病程

（一）髓休克期

脊髓遭受创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性抑制，表现出运动、感觉、反射和自主神经系统的一系列变化，称为脊髓休克期。脊髓休克期的长短不同，在脊髓震荡及不完全脊髓损伤，可无脊髓休克期或甚为短暂，至临床检查时已无休克表现，脊髓损伤平面愈高（如上颈髓），损伤愈严重（如脊髓完全损伤或断裂），其休克期愈长，可达8周，临床上脊髓休克期长短可有不同，一般以出现肛门反射认定脊髓休克期结束。

（二）髓休克期后

二、症状和体征

（一）完全性脊髓损伤

1．.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面（表1-1）。

表1-1 脊髓感觉水平皮肤标志

2．运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志见表1-2。

表1-2 脊髓运动水平肌肉标志

3．括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。

（二）不完全性脊髓损伤

依脊髓损伤节段水平和范围不同有很大的差别，损伤平面以下常有感觉减退，疼痛和感觉过敏等表现。重者可仅有某些运动，而这些运动不能使肢体出现有效功能，轻者可以步行或完成某些日常工作，运动功能在损伤早期即可开始恢复，其恢复出现越早，预后越好。临床上有以下几型：

1、脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深感觉完好。

2、脊髓中央性损伤（中央管综合征）：在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。

3、脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequard Syndrome）：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。

4、脊髓后部损伤：表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。

5、神经根损伤综合征：由于一侧神经挫伤所致，可仅伤及脊神经前根、后根或同时伴有脊髓前角、后角损伤。常见病因有脊柱侧屈损伤，骨折脱位及椎间盘突出。临床表现可以典型也可以不典型。可无感觉障碍，亦可出现麻木、疼痛或感觉过敏，或同时伴有运动障碍。

6、马尾—圆锥损伤综合征：由马尾神经和脊髓圆锥损伤所致，主要病因是胸腰椎结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点：支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪，支配区所有感觉丧失，骶反射部分或者全部丧失，膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪，大小便失禁。

三、辅助检查

（一）影象学检查

1、普通X线片：常用的是颈、胸、腰椎正、侧位片，必要时加拍左右斜位及颈椎张口位片。观察椎体及附件有否骨折、移位及椎旁阴影有无增宽等。对陈旧性损伤者在病情允许情况下可作颈、腰椎伸屈动力性侧位摄片，怀疑枕颈部损伤者应拍颅颈侧位片。拍片时应注意保护患者，注意避免加重损伤o

2、脊柱分层摄片：可更精确了解脊椎骨折情况，尤其是骨折块突人椎管、C2齿状突及侧块骨折、关节突骨折等。一般在普通X，线片不能明确诊断时进行o

3、脊髓造影：判断脊髓是否遭受骨块、突出之椎间盘或血肿等压迫，提示

脊髓损伤平面和范围。但对急性颈椎损伤进行脊髓造影有一定危险性。

4、CT扫描：可用于判断椎管容积，有无骨折或骨折块突入椎管，有否椎间盘突出或脊髓损伤情况如中央囊肿，其优点是可以在避免反复搬动患者的情况下获得清晰的椎管内图像，为治疗提供可靠依据。

5、椎间盘造影：对急性颈椎骨折脱位，椎间盘造影比脊髓造影安全，对于有严重神经受压症状，普通X线片未显示骨折脱位者，椎间盘造影可帮助判断有否椎间盘突出o

6、MRI：是检查脊髓损伤可靠的检查方法，除可观察椎骨及椎间盘损伤外，尚可判断脊髓损伤情况，如压迫、挫伤、断裂、水肿及出血空洞形成等。．

a)椎穿刺

在确定无颅内高压情况下行腰椎穿刺，若脑脊液内含有血液或脱落的脊髓组织，说明脊髓有实质性损伤，至少蛛网膜下腔有出血，若奎肯实验提示梗阻，则说明脊髓受压。二者都为早期手术提供依据

b)生理检查

1、体感诱发电位(SEP)：可记录周围神经到脊髓的SEP，在脊髓损伤时用以判断脊髓功能和结构的完整性，并对预后的估计起一定的帮助作用。

2、H—反射测定：可用于判断脊髓灰质的完整性。

3、肌电图和神经传导速度检查：常用于补充SEP，很少单独用于估计脊髓损伤的预后。

（四）其他检查方法

1、选择性脊髓动脉造影和数字减影血管造影(DSA)：血管造影可用于常规检查未发现异常而怀疑有脊髓血管损伤者，对判断脊髓出血和水肿的程度和部位以及预后的估计都有帮助。

2、脊髓内窥镜检查和放射性同位素脊髓显影术尚处于实验研究阶段，临床应用少。

[症候分类]

临床上简单分为完全性和不完全性损伤。完全性损伤指损伤平面以下感觉、运动、反射和自主神经功能完全丧失；不完全损伤指神经损伤平面以下存在非反射性神经功能。

Frankel系统分级法：根据神经损伤水平以下神经功能保留程度来判断脊髓损伤程度。美国ASIA修订的Frankel分级标准

Frankel A：完全性损伤，骶节S4～S5，无任何感觉或运动功。

Frankel B：损伤平面以下保留有感觉功能，并扩展到骶节S4～S5，但无运动功能。

Frankel C：损伤平面以下保留运动功能，大部分关键肌的肌力小于Ⅲ级。

Frankel D：损伤平面以下保留了运动功能，大部分关键肌肉肌力至少Ⅲ级。

Frankel E：运动和感觉功能正常o

Frankel B～E均属于不完全损伤。

[治疗]

主要治疗原则和方法如下。

一、尽早治疗

在脊髓发生完全坏死之前进行有效治疗才有希望使脊髓功能得到恢复。实验