医保政策培训ppt课件
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（一）征缴费率
失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。
灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资 的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗 账户。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（二）缴费年限
最低缴费年限： 男性：30年 女性：25年
计算方法： 视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第 一被告，衡山县人民法院以 诈骗罪判处聂水华有期徒刑 六年，并处罚金10万元；哥 哥聂志军因在假释期间被判 处三年有期徒刑，并处罚金 5000元。父亲聂炳光被判处 有期徒刑二年，缓刑二年， 并处罚金4000元。对涉案亲 友、邻居也分别判处二年有 期徒刑至5000元罚金不等的 刑罚。 24岁的聂水华被查出患上尿毒症。 为了求生，她用虚假的住院资料和发票， 因需要定时进行血液透 套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。 析，聂水华目前被批准保外 就医。
不稳定 小范围 抵御风险能力低
中世纪，西欧，工厂工资 低，工作环境恶劣，流行疾病、 工伤事故。
国家筹集
一、城镇职工基本医疗保险制度
覆 盖 范 围
一、城镇职工基本医疗保险制度
双方负担：参保费用由单位和 基本保障： 基本医疗保险的水平要和中国目 个人共同负担，医疗费用个人适 前的生产力发展水平相适应， 当分担 筹资水平要根据 财政和企业实际 承受能力确定 基本原则：
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保单位未按时缴费的处理
基本保障、广泛覆盖
广泛覆盖： 基本医疗保险制度
双方负担、统帐结合
统帐结合：
统筹基金：主要支
覆盖所有用人单位和职工
付住院 或大额医疗费用
个人账户：主要支付
本人门诊 或小额医疗费用
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位
法律责任和义务
参保人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位的法律责任和义务
1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费 工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。 2、及时缴纳基本医疗保险费。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（一）征缴费率
▲ 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平 均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以 60%作为缴费基数； ▲ 工资总额指全部性收入<计时、计件工资、奖金、津贴 和补贴、加班工资、特殊情况下支付的工资等>）
二、城镇职工基本医疗保险征缴
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（三）医保关系接续转移
原异地参保且现已办理本统筹地区参保手续的人 员，可申请参保关系接续转移，将原参保地的参保缴费年 限和个人账户转入当前参保地。
我市目前对医保关系转移的
规定：统筹区内缴费年限互认、统 筹区外个人的缴费年限只能作视同 缴费年限。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（一）征缴费率
用人单位：上年度本单位职工工资总额的8% 职工个人：上年度本人工资收入的2%
小微企业：单建统筹、不建个帐；单位6%，个人不缴。
大病医疗互助费120元/人.年（含单位退休人员）在年 度内首次计算保费时按年一次性缴纳,原则上由个人承担,有 条件的可由单位负担。
2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社 会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参 保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工 作年限；退役军人的军龄均作为视同缴费年限。
视同缴费
▲ 男视同缴费年限不超过20年，女不超过15年 ▲ 缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费
二、城镇职工基本医疗保险征缴
医保政策培训
主要内容
C
ONTENTS
一 二
职工基本医疗保险制度
职工基本医疗保险征缴
源自文库目 录
三
四 五
职工基本医疗保险待遇
生育保险政策 理性就医 降低自负
一、城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保 障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。
一、城镇职工基本医疗保险制度
工人自发筹集资金 用于生病时的开支
（二）缴费年限
案例： 王某（男），1986年3月在某国有企业参加工作，2004年1月企业为该 人员购买医疗生育保险， 2005年5月因企业改制，与单位解除劳动关系 合同，2006年1月开始个人一直按照灵活就业人员进行缴纳医保费用， 2013年1月王某某办理退休手续。 计算公式： • 视同缴费部分：王某某2003年1月1日前工作时间16年10个月可视同缴费 年限为16年10个月（A）。 • 实际缴费部分：单位为其购买职工医保17个月（B） ，大病互助2年。 个人按照灵活就业人员形式缴纳医保84个月（C） ，大病互助7年。 • 退休后补缴：2013年1月王某某办理退休手续，其实际缴费（B+C）101 个月，（ A+B+C ）一共303个月，大病两项相加共24年，还没有满足30 年的最低缴费年限，应一次性补缴57个月的基本医疗保险部分，大病互 助15年。
不及时缴纳社保费
停 卡 下达限期催缴通知
补缴
开 卡
逾期不缴或补足 查询银行存款账户 申请强制划拨保费 存款账户不足
未足额缴纳 要求单位提供担保 且未提供担保 申请人民法院扣押、
签订延期缴费协议
查封、拍卖财产抵缴
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保单位未按时缴费的处理
注意： 1、欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单 位负担。 2、欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期 仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额1—3倍的罚款。
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保人的法律责任和义务
遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为 之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还 将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯 罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的； （2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的； （3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。
失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。
灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资 的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗 账户。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（二）缴费年限
最低缴费年限： 男性：30年 女性：25年
计算方法： 视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第 一被告，衡山县人民法院以 诈骗罪判处聂水华有期徒刑 六年，并处罚金10万元；哥 哥聂志军因在假释期间被判 处三年有期徒刑，并处罚金 5000元。父亲聂炳光被判处 有期徒刑二年，缓刑二年， 并处罚金4000元。对涉案亲 友、邻居也分别判处二年有 期徒刑至5000元罚金不等的 刑罚。 24岁的聂水华被查出患上尿毒症。 为了求生，她用虚假的住院资料和发票， 因需要定时进行血液透 套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。 析，聂水华目前被批准保外 就医。
不稳定 小范围 抵御风险能力低
中世纪，西欧，工厂工资 低，工作环境恶劣，流行疾病、 工伤事故。
国家筹集
一、城镇职工基本医疗保险制度
覆 盖 范 围
一、城镇职工基本医疗保险制度
双方负担：参保费用由单位和 基本保障： 基本医疗保险的水平要和中国目 个人共同负担，医疗费用个人适 前的生产力发展水平相适应， 当分担 筹资水平要根据 财政和企业实际 承受能力确定 基本原则：
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保单位未按时缴费的处理
基本保障、广泛覆盖
广泛覆盖： 基本医疗保险制度
双方负担、统帐结合
统帐结合：
统筹基金：主要支
覆盖所有用人单位和职工
付住院 或大额医疗费用
个人账户：主要支付
本人门诊 或小额医疗费用
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位
法律责任和义务
参保人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位的法律责任和义务
1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费 工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。 2、及时缴纳基本医疗保险费。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（一）征缴费率
▲ 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平 均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以 60%作为缴费基数； ▲ 工资总额指全部性收入<计时、计件工资、奖金、津贴 和补贴、加班工资、特殊情况下支付的工资等>）
二、城镇职工基本医疗保险征缴
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（三）医保关系接续转移
原异地参保且现已办理本统筹地区参保手续的人 员，可申请参保关系接续转移，将原参保地的参保缴费年 限和个人账户转入当前参保地。
我市目前对医保关系转移的
规定：统筹区内缴费年限互认、统 筹区外个人的缴费年限只能作视同 缴费年限。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（一）征缴费率
用人单位：上年度本单位职工工资总额的8% 职工个人：上年度本人工资收入的2%
小微企业：单建统筹、不建个帐；单位6%，个人不缴。
大病医疗互助费120元/人.年（含单位退休人员）在年 度内首次计算保费时按年一次性缴纳,原则上由个人承担,有 条件的可由单位负担。
2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社 会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参 保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工 作年限；退役军人的军龄均作为视同缴费年限。
视同缴费
▲ 男视同缴费年限不超过20年，女不超过15年 ▲ 缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费
二、城镇职工基本医疗保险征缴
医保政策培训
主要内容
C
ONTENTS
一 二
职工基本医疗保险制度
职工基本医疗保险征缴
源自文库目 录
三
四 五
职工基本医疗保险待遇
生育保险政策 理性就医 降低自负
一、城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保 障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。
一、城镇职工基本医疗保险制度
工人自发筹集资金 用于生病时的开支
（二）缴费年限
案例： 王某（男），1986年3月在某国有企业参加工作，2004年1月企业为该 人员购买医疗生育保险， 2005年5月因企业改制，与单位解除劳动关系 合同，2006年1月开始个人一直按照灵活就业人员进行缴纳医保费用， 2013年1月王某某办理退休手续。 计算公式： • 视同缴费部分：王某某2003年1月1日前工作时间16年10个月可视同缴费 年限为16年10个月（A）。 • 实际缴费部分：单位为其购买职工医保17个月（B） ，大病互助2年。 个人按照灵活就业人员形式缴纳医保84个月（C） ，大病互助7年。 • 退休后补缴：2013年1月王某某办理退休手续，其实际缴费（B+C）101 个月，（ A+B+C ）一共303个月，大病两项相加共24年，还没有满足30 年的最低缴费年限，应一次性补缴57个月的基本医疗保险部分，大病互 助15年。
不及时缴纳社保费
停 卡 下达限期催缴通知
补缴
开 卡
逾期不缴或补足 查询银行存款账户 申请强制划拨保费 存款账户不足
未足额缴纳 要求单位提供担保 且未提供担保 申请人民法院扣押、
签订延期缴费协议
查封、拍卖财产抵缴
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保单位未按时缴费的处理
注意： 1、欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单 位负担。 2、欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期 仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额1—3倍的罚款。
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保人的法律责任和义务
遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为 之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还 将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯 罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的； （2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的； （3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。