新生儿毛细血管渗漏综合征
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新生儿毛细血管渗漏综合征
到底是什么问题？
安徽医科大学第二附属医院 梁霞
病 例1
• ××之子，20分钟， “反应差、不哭20分钟 ”入院。母智障，早产（胎龄35+周）生于来
院途中，Wt2.8kg。
• 查体：刺激不哭，唇稍绀，双肺呼吸音粗，心
音较钝、律齐、无杂音，腹软，肝脾未及，肌
张力低，原始反射未引出。 • 辅检：血气分析：PH6.98 ， PO259mmHg， PCO236.7mmHg，HCO3-8.4mmol/L,BE23mmol/L,SO273%，K+、Na+正常
结局：治愈
病例2
• ××之女 4d，“皮肤黄染3天伴纳差1天” 入院。早产（胎龄36+4周），“母妊娠期阑 尾炎、脐带扭转”剖腹产，体重2.9kg。 • 体检：体温36.90c，神志清楚，精神萎，皮 肤较苍黄，双臂少许紫色皮疹、压之不褪 色，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，腹 平软，肝脾肋下未及，四肢肌张力正常， 原始反射引出。
病例2
• 诊断：新生儿败血症；DIC；多器官功能损 害；血小板减少症。 • 治疗：美罗培南抗感染，低分子肝素，补 充血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血 酶原复合物，输注RBC、丙球支持，保肝 等对症。 住院第2、3天穿刺部位出血不止、大块瘀斑 第4天出现全身水肿，体重增加，尿少。
？
新生儿毛细血管渗漏综合征
ica0.8mmol/L；血栓与止血：PT16.1s，
病例1
APTT82.5s；心肌酶：CKMB355u/L↑、CTnI 0.9ng/ml↑
肝、肾功能正常。胸片：吸入性肺炎；头颅MRI ：左侧脑室出血，脑白质密度减低。 • 诊断：新生儿窒息多器官功能损害；早产
儿
• 治疗：三支持、两对症。 病程第1-4天有抽搐、尿潴留； 第6天发现全身水肿，体重增加，少尿。？
临床诊断：诱发因素、临床表现、及辅 助检查
鉴别诊断
系统性毛细血管 渗漏综合征 无诱因反复发作 原因不明 系统性毛细血管 异型球蛋白血症 渗漏综合征 特布他林和氨茶碱改善症状 并预防其发作 毛细血管 渗漏综合征 明确的诱因 随着原发疾病的好转及积极 治疗CLS，血管通透性改善
治愈后CLS不再发作
鉴别诊断
寒冷损伤综合征 寒冷、早产、感染 特点为冷、硬、肿， 发生顺序： 小腿-大腿 系统性毛细血管 外侧-下肢-臀部-面颊 – 渗漏综合征 上肢-全身，有时只硬不肿， 则皮肤颜色苍白，犹如 橡皮，范围较局限，只 影响大腿和臀部； 复温和抗凝治疗有效。 毛细血管 渗漏综合征 少有体温不升； 水肿为非凹陷性， 但肿比硬明显 ，特别是下坠部位明显；
晶体液：生理盐水、林格液 天然胶体：红细胞、新鲜血浆、白 蛋白 人工胶体：明胶、右旋糖苷、羟乙基 淀粉
晶体溶液：分子量小，在CLS时非常 容易渗漏到组织间隙，因此CLS时不 作为首选补充血容量
白蛋白：分子量为66.27 k d，占血浆胶 体渗透浓度的80%。 C LS时白蛋白也 能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗 透浓度增高，因此CLS时要少用白蛋白
右旋糖酐：分子量为40Kd，血中存留时间短,增 加血容量的作用仅能维持1.5h,且右旋糖酐可覆 盖血小板和血管壁引起出血倾向,同时其本身又 不含凝血因子,CLS时Leabharlann Baidu容易渗漏到组织间隙
羟乙基淀粉：分子质量为100-200 kd(贺 斯分子量为200 k d;万汶为130 k d) , 不 易渗漏到组织间隙并改善炎症反应，羟乙 基淀粉扩容效果好且维持时间长(4 -6 h) ，故CLS时宜首选人工胶体补充血容量。
• 危重症患儿的抢救治疗中，常发现患儿全 身严重水肿，但同时伴有有效循环血量不 足。常规补液治疗只能使血压（正常/低） 短时间上升（？），但很快又出现有效循 环血量不足，且全身严重水肿进行性加重 ，这种现象是由于发生了毛细血管渗漏综 合征
• 诊断？治疗？…
新生儿毛细血管渗漏综合征
nonate capillary leak syndrow,NCLS • 概念 • 病因 • 发病机制 • 临床表现 • 诊断 • 鉴别诊断
• 治疗
概念
• 1960年Clarkson等首先提出。 • 心脏外科手术体外循环后CLS有较多报道 • 是全身炎症反应综合征(SIRS)的严重并发 症。 • 是由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透 性增加，导致大量血浆小分子蛋白渗漏到 组织间隙引起的一组临床综合征。
病因
• 严重感染、创伤 • 体外循环术 • 缺氧缺血再灌注损伤
二、改善毛细血管的通透性
乌司他丁（UTI）：是一种高效广谱的水解酶 抑制剂，研究表明UTI可改善毛细血管的通透 性，可用于CLS的临床治疗。
①Aosasa等揭示UTI通过抑制单核细胞内蛋白 酶 C(PKC)及核因子-κ B(NF-κ B)信号转导通路来直接抑 制TNF-α 的翻译和分泌。TNF-α 可刺激单核巨噬细胞 产生IL-1、IL-2、IL-6和IL-8等炎细胞因子，并 因 “级联放大”作用引起组织损伤；另外，TNF-α 直接 作用于内皮细胞，使其受损。②UTI可抑ICAM- 1和 CD11b的表达，减少白细胞与血管内皮细胞的黏，明 显减轻血管内皮细胞的损伤。③UTI还是弹性蛋白酶 的抑制物，减少其对上皮弹性蛋白及毛细血管内皮细 胞表面蛋白质的分解，从而减轻毛细血管通透性。
治疗
渗漏期：以补充人工胶体为主。但在保证循环 的前提下应控制补液量，因过多的补液可加重 组织间隙水肿、细胞水肿及肺水肿 恢复期：毛细血管通透性改善、血浆渗漏减少 ，大量液体回渗，有效循环血量明显增加，应 警惕肺水肿，监测血压及中心静脉压，限制补 液、适当利尿。
渗漏期：一、补液的种类
早期进行目的明确的液体复苏对改善预后 有着明显的效果，应该选择什么类型的液 体进行复苏呢
二、改善毛细血管的通透性
肾上腺皮质激素：在CLS渗漏期应用可起到 抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减 轻渗漏的作用。目前,多数学者认为小剂量 肾上腺皮质激素即可达到上述效果,同时可 避免大剂量应用所诱发的高血糖和相关的 免疫抑制。
三、支持
呼吸支持:在CLS的渗漏期,肺间质的液体 渗出使肺顺应性降低,通气阻力增高,换气 效率降低,此病理过程与急性呼吸窘迫综 合征相似。因此,机械通气宜参照急性呼 吸窘迫综合征治疗原则,采用肺保护性通 气策略。
治疗不当或治疗不及时，可发生心、
肺、肾等多器官功能障碍综合征。
临床表现
•恢复期（血管再充盈期）
全身水肿逐渐消退、体重减轻、尿量增加
。此期治疗不当，易发生心衰和肺水肿。
诊断
诊断金标准：输入白蛋白后，测定细胞 外水-菊粉分布容量和生物电阻抗分析， 观察胶体渗透压的改变。方法安全、无 创，但仪器设备昂贵。
• 药物或毒物毒性作用
发病机制
• 细胞因子：肿瘤坏死因子- ɑ、IL-2、NO等 • 氧自由基：活性氧、低氧诱导因子-1、 VEGF信号通路。
• 血管内皮损伤：钙离子、周细胞收缩、凋 亡。
临床表现
• 毛细血管渗漏期（强制性血管外液体 扣押期） 进行性全身水肿、体重增加、血
液浓缩、低蛋白血症、少尿等，此期
三、支持
维持内环境及营养
三、支持
循环支持:在CLS的渗漏期、恢复期
恢复期
呋塞米（速尿）：输注胶体液后或恢复期 ，1-2mg/kg.次
病例1、2
诊断：根据诱发因素、临床表现、辅助检 查、排除其他疾病。 治疗：去病因；监测生命体征、体重、尿 量，心、肝、肾功能等；渗漏期：输注羟 乙基淀粉，后呋塞米利尿，适当或不用小 剂量地塞米松。
病例2
• 血常规：WBC22.7*109/L，N95.1%， L3.5%，RBC3.9*1012/L,HB142g/L,PLT • 38*109/L→12*109/L;hs-CRP4.:8mg/L;肝 功能：ALT355u/L，AST1320u/L;心肌酶 ：CK264u/L，CKMB48u/L；血栓与止血 ：PT24s，APTT83.9s，TT38s， FIB0.81g/L，FDP37.4ug/L，DDmer0.9mg/L；肾功能、电解质正常；血 培养（-）；血、尿遗传代谢筛查（-）。
到底是什么问题？
安徽医科大学第二附属医院 梁霞
病 例1
• ××之子，20分钟， “反应差、不哭20分钟 ”入院。母智障，早产（胎龄35+周）生于来
院途中，Wt2.8kg。
• 查体：刺激不哭，唇稍绀，双肺呼吸音粗，心
音较钝、律齐、无杂音，腹软，肝脾未及，肌
张力低，原始反射未引出。 • 辅检：血气分析：PH6.98 ， PO259mmHg， PCO236.7mmHg，HCO3-8.4mmol/L,BE23mmol/L,SO273%，K+、Na+正常
结局：治愈
病例2
• ××之女 4d，“皮肤黄染3天伴纳差1天” 入院。早产（胎龄36+4周），“母妊娠期阑 尾炎、脐带扭转”剖腹产，体重2.9kg。 • 体检：体温36.90c，神志清楚，精神萎，皮 肤较苍黄，双臂少许紫色皮疹、压之不褪 色，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，腹 平软，肝脾肋下未及，四肢肌张力正常， 原始反射引出。
病例2
• 诊断：新生儿败血症；DIC；多器官功能损 害；血小板减少症。 • 治疗：美罗培南抗感染，低分子肝素，补 充血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血 酶原复合物，输注RBC、丙球支持，保肝 等对症。 住院第2、3天穿刺部位出血不止、大块瘀斑 第4天出现全身水肿，体重增加，尿少。
？
新生儿毛细血管渗漏综合征
ica0.8mmol/L；血栓与止血：PT16.1s，
病例1
APTT82.5s；心肌酶：CKMB355u/L↑、CTnI 0.9ng/ml↑
肝、肾功能正常。胸片：吸入性肺炎；头颅MRI ：左侧脑室出血，脑白质密度减低。 • 诊断：新生儿窒息多器官功能损害；早产
儿
• 治疗：三支持、两对症。 病程第1-4天有抽搐、尿潴留； 第6天发现全身水肿，体重增加，少尿。？
临床诊断：诱发因素、临床表现、及辅 助检查
鉴别诊断
系统性毛细血管 渗漏综合征 无诱因反复发作 原因不明 系统性毛细血管 异型球蛋白血症 渗漏综合征 特布他林和氨茶碱改善症状 并预防其发作 毛细血管 渗漏综合征 明确的诱因 随着原发疾病的好转及积极 治疗CLS，血管通透性改善
治愈后CLS不再发作
鉴别诊断
寒冷损伤综合征 寒冷、早产、感染 特点为冷、硬、肿， 发生顺序： 小腿-大腿 系统性毛细血管 外侧-下肢-臀部-面颊 – 渗漏综合征 上肢-全身，有时只硬不肿， 则皮肤颜色苍白，犹如 橡皮，范围较局限，只 影响大腿和臀部； 复温和抗凝治疗有效。 毛细血管 渗漏综合征 少有体温不升； 水肿为非凹陷性， 但肿比硬明显 ，特别是下坠部位明显；
晶体液：生理盐水、林格液 天然胶体：红细胞、新鲜血浆、白 蛋白 人工胶体：明胶、右旋糖苷、羟乙基 淀粉
晶体溶液：分子量小，在CLS时非常 容易渗漏到组织间隙，因此CLS时不 作为首选补充血容量
白蛋白：分子量为66.27 k d，占血浆胶 体渗透浓度的80%。 C LS时白蛋白也 能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗 透浓度增高，因此CLS时要少用白蛋白
右旋糖酐：分子量为40Kd，血中存留时间短,增 加血容量的作用仅能维持1.5h,且右旋糖酐可覆 盖血小板和血管壁引起出血倾向,同时其本身又 不含凝血因子,CLS时Leabharlann Baidu容易渗漏到组织间隙
羟乙基淀粉：分子质量为100-200 kd(贺 斯分子量为200 k d;万汶为130 k d) , 不 易渗漏到组织间隙并改善炎症反应，羟乙 基淀粉扩容效果好且维持时间长(4 -6 h) ，故CLS时宜首选人工胶体补充血容量。
• 危重症患儿的抢救治疗中，常发现患儿全 身严重水肿，但同时伴有有效循环血量不 足。常规补液治疗只能使血压（正常/低） 短时间上升（？），但很快又出现有效循 环血量不足，且全身严重水肿进行性加重 ，这种现象是由于发生了毛细血管渗漏综 合征
• 诊断？治疗？…
新生儿毛细血管渗漏综合征
nonate capillary leak syndrow,NCLS • 概念 • 病因 • 发病机制 • 临床表现 • 诊断 • 鉴别诊断
• 治疗
概念
• 1960年Clarkson等首先提出。 • 心脏外科手术体外循环后CLS有较多报道 • 是全身炎症反应综合征(SIRS)的严重并发 症。 • 是由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透 性增加，导致大量血浆小分子蛋白渗漏到 组织间隙引起的一组临床综合征。
病因
• 严重感染、创伤 • 体外循环术 • 缺氧缺血再灌注损伤
二、改善毛细血管的通透性
乌司他丁（UTI）：是一种高效广谱的水解酶 抑制剂，研究表明UTI可改善毛细血管的通透 性，可用于CLS的临床治疗。
①Aosasa等揭示UTI通过抑制单核细胞内蛋白 酶 C(PKC)及核因子-κ B(NF-κ B)信号转导通路来直接抑 制TNF-α 的翻译和分泌。TNF-α 可刺激单核巨噬细胞 产生IL-1、IL-2、IL-6和IL-8等炎细胞因子，并 因 “级联放大”作用引起组织损伤；另外，TNF-α 直接 作用于内皮细胞，使其受损。②UTI可抑ICAM- 1和 CD11b的表达，减少白细胞与血管内皮细胞的黏，明 显减轻血管内皮细胞的损伤。③UTI还是弹性蛋白酶 的抑制物，减少其对上皮弹性蛋白及毛细血管内皮细 胞表面蛋白质的分解，从而减轻毛细血管通透性。
治疗
渗漏期：以补充人工胶体为主。但在保证循环 的前提下应控制补液量，因过多的补液可加重 组织间隙水肿、细胞水肿及肺水肿 恢复期：毛细血管通透性改善、血浆渗漏减少 ，大量液体回渗，有效循环血量明显增加，应 警惕肺水肿，监测血压及中心静脉压，限制补 液、适当利尿。
渗漏期：一、补液的种类
早期进行目的明确的液体复苏对改善预后 有着明显的效果，应该选择什么类型的液 体进行复苏呢
二、改善毛细血管的通透性
肾上腺皮质激素：在CLS渗漏期应用可起到 抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减 轻渗漏的作用。目前,多数学者认为小剂量 肾上腺皮质激素即可达到上述效果,同时可 避免大剂量应用所诱发的高血糖和相关的 免疫抑制。
三、支持
呼吸支持:在CLS的渗漏期,肺间质的液体 渗出使肺顺应性降低,通气阻力增高,换气 效率降低,此病理过程与急性呼吸窘迫综 合征相似。因此,机械通气宜参照急性呼 吸窘迫综合征治疗原则,采用肺保护性通 气策略。
治疗不当或治疗不及时，可发生心、
肺、肾等多器官功能障碍综合征。
临床表现
•恢复期（血管再充盈期）
全身水肿逐渐消退、体重减轻、尿量增加
。此期治疗不当，易发生心衰和肺水肿。
诊断
诊断金标准：输入白蛋白后，测定细胞 外水-菊粉分布容量和生物电阻抗分析， 观察胶体渗透压的改变。方法安全、无 创，但仪器设备昂贵。
• 药物或毒物毒性作用
发病机制
• 细胞因子：肿瘤坏死因子- ɑ、IL-2、NO等 • 氧自由基：活性氧、低氧诱导因子-1、 VEGF信号通路。
• 血管内皮损伤：钙离子、周细胞收缩、凋 亡。
临床表现
• 毛细血管渗漏期（强制性血管外液体 扣押期） 进行性全身水肿、体重增加、血
液浓缩、低蛋白血症、少尿等，此期
三、支持
维持内环境及营养
三、支持
循环支持:在CLS的渗漏期、恢复期
恢复期
呋塞米（速尿）：输注胶体液后或恢复期 ，1-2mg/kg.次
病例1、2
诊断：根据诱发因素、临床表现、辅助检 查、排除其他疾病。 治疗：去病因；监测生命体征、体重、尿 量，心、肝、肾功能等；渗漏期：输注羟 乙基淀粉，后呋塞米利尿，适当或不用小 剂量地塞米松。
病例2
• 血常规：WBC22.7*109/L，N95.1%， L3.5%，RBC3.9*1012/L,HB142g/L,PLT • 38*109/L→12*109/L;hs-CRP4.:8mg/L;肝 功能：ALT355u/L，AST1320u/L;心肌酶 ：CK264u/L，CKMB48u/L；血栓与止血 ：PT24s，APTT83.9s，TT38s， FIB0.81g/L，FDP37.4ug/L，DDmer0.9mg/L；肾功能、电解质正常；血 培养（-）；血、尿遗传代谢筛查（-）。