预期性恶心、呕吐的研究现状和展望

2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解读

2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解读化疗引起的恶心呕吐（CINV）是肿瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一。据统计，如果不进行止吐预防，70%-80% 的化疗患者会出现 CINV 。 CINV 造成患者生活质量下降、代谢紊乱、营养失调、体重减轻、甚至对化疗产生恐惧，使治疗依从性下降，严重时不得不减量甚至终止抗肿瘤治疗。有效控制延迟恶心和呕吐，是医生的重要目标之一。我国存在着肿瘤患者第二天之后发生 CINV 的防治不足的情况。国内外止吐指南推荐止吐药物至少使用至化疗后第三日以预防延迟性 CINV ，但调查显示，化疗第 2、3 日使用止吐药物的患者比例仅 71.5% 与54.0%。因此，更多采用中国人群数据的 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐指南, 更适合中国临床实践。 CSCO 止吐指南 2019 更新亮点：提出「按计划」使用抗 CINV 药物的疗效，要优于「按需」使用，预防为主；明确全程管理，要做到化疗前提前给药、化疗中持续给药，化疗后 2-4 天巩固给药；根据化疗药物及方案的致吐风险、患者个体因素分级管理-个体化治疗；根据呕吐发生机制进行分时段管理；根据国情，对于单日和多日化疗的止吐方案分别进行推荐，采取全程管理，直至化疗结束后 2-4 天；我们需要充分评估呕吐发生的风险，制定个性化的呕吐治疗方案，而需分级管理的关键在于：充分评估患者因素——化疗因素——特异性因素。注：有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。既往抗肿瘤治疗师恶心呕吐体验，孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素

止吐药物分类： ?5-HT3RA：第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等 ? NK-1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等 ? 糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等 ?多巴胺RA：甲氧氯普胺、多潘立酮等 ? 精神类：奥氮平，吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)、苯丁酮类(氟哌啶醇)，劳拉西潘，阿普唑仑 ? 大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等 ? H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等 ? H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等 ? 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、索美拉唑等抗肿瘤治疗所致恶心呕吐处理原则：高致吐风险 ?预防性用药（不同止吐药的给药时间）是控制恶心呕吐的关键：提前使用、全程管理； ?选择止吐方案基于抗肿瘤药物致吐风险等级、之前化疗呕吐情况、病人自身的其他因素； ?在合适的剂量和给药间歇下，静脉和非静脉途径给予 5-HT3RA 疗效一致：静脉注射、口服、透皮贴剂等；

预期性恶心呕吐的研究现状

预期性恶心呕吐的研究现状化疗所致恶心呕吐是肿瘤患者化疗过程中最常见的不良反应之一，也是很多肿瘤患者恐惧化疗的重要原因之一。据统计，如果在化疗过程中不给予预防用药，将有70％～80％的患者会出现恶心呕吐[1]。有研究显示，进行中度和高度致吐风险化疗的患者中，80％以上的患者急性胃肠道反应得到理想控制，近70％可达到呕吐完全缓解。但对恶心的控制并不理想，其缓解率仅40％左右。而在延迟期，不论恶心还是呕吐，控制率均较急性期下降约20％ [2]。除此而外，已经历过１个或几个化疗周期的癌症患者，在化疗药物给予之前，甚至去医院化疗之前就会出现恶心、呕吐症状，这种在化疗药物给予之前所发生的恶心、呕吐称为预期性恶心、呕吐[3]。这一概念是在1981年由Morrow首次提出的，预期性恶心呕吐( anticipatory nausea and vomiting, ANV)在20世纪80年代，患者认为预期性恶心呕吐是心理问题，不愿和医护人员谈起，没有得到足够的重视，有资料显示，预期性呕吐的发生率为6.67%[4]，预期性恶心呕吐的发生率为41.67%，国内有研究表明，尽管已常规使用高选择性的5羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂，如盐酸托烷司琼注射液、盐酸昂丹司琼注射液等止吐剂，化疗患者预期性呕吐的发生率仍为6.8%[5] ，预期性恶心呕吐的发生率仍高达59％。近年来，国内外学者针对预期性恶心、呕吐的病因及干预方法进行了一系列研究，现将综述如下。 1 预期性恶心、呕吐的发生机制许多学者对预期性恶心、呕吐的病因研究感兴趣，目前普遍被接受的观点是经典条件反射模型，它是一种条件反射所致的习得反应[6]。临床治疗中，恶性肿瘤患者在接受化疗药物（或致吐性药物）治疗的过程中会受到医院环境的影响，例如看到护理人员、装有化疗药物的液体袋；闻到碘棉签的味道；听到推治疗车的声音。输注化疗药后，患者出现一些不良反应：乏力、恶心、厌食，甚至呕吐。经历几个化疗过程后，患者再次接触这些环境刺激时即可出现恶心，甚至呕吐现象。随着化疗次数的增加，预期性恶心、呕吐的发生率亦增加，且预期性症状持续的时间较长，严重影响着患者的生活质量。 2 预期性恶心呕吐的影响因素预期性恶心呕吐常出现于新一轮化疗前，患者经常抱怨化疗开始前数小时甚至前一晚即可出现恶心呕吐症状。一般认为是多方面因素的相互作用，主要有生物学因素、心理因素和社会因素等3个方面［7］，预期性恶心呕吐的发生与治疗因素及个体因素有关：研究表明，化疗药物的致吐性、治疗后不良反应的严重程度、止吐药的有效性、化疗次数及治疗时间长短，均可影响预期性恶心呕吐的发生风险；患者年龄、焦虑程度、既往晕动病史等也是预期性恶心呕吐发生的危险因素。有研究发现发生预期性恶心呕吐的患者在化疗前具有较强的焦虑、抑郁情绪，患者对化疗的恐惧、紧张的心理进一步加重恶心呕吐，而恶心呕吐反过来影响患者的情绪状态［5］。 3 预期性恶心呕吐的干预治疗预期性恶心呕吐的条件反应模型（癌症患者将医院环境和细胞毒性药物之间建立起联系）已被广泛接受。治疗目标就是阻止条件刺激和非条件刺激的偶然接触，从而阻止两者建立联系。药物治疗很难控制预期性反应的形成[9]。 3.1 情绪干预与家庭支持预期性呕吐患者化疗前都有恐惧,紧张的情绪,向患者宣教,情绪直接刺激大脑的呕吐中枢[10],因此针对患者的负性情绪,鼓励患者采取应对方式,正视现实,采取积极向上的态度,必将有助于改善病情,减轻副反应,帮助家属树立正确的观点,既要关心,体贴患者,又不可在患者面前露出焦急,紧张的情绪,并要创造轻松的家庭氛围。 3.2 认知干预告知患者坚持化疗的重要性及必要性。恶心、呕吐是无法避免的,建议患者接受现实,顺其自然,同时要求患者把注意力转移到行动上。任凭症状发生,努力去克服,这样才会淡漠症状,进而打破精神交互作用。

《CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南》解读

CSCO 诊疗指南证据类别（2019）证据特征CSCO专家共识度类别水平来源 1A 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见≥80%） 1B 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60～80%） 2A 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见≥80%） 2B 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60～80%） 3 低非对照的单臂临床研究、病例报告、无共识，且争议大

CSCO 诊疗指南推荐等级（2019）推荐等级标准 I级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度较高且在中国可及性好的2A类证据作为I级推荐。具体来说，CSCO指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保收录；I级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑因素是患者的明确获益性。 II级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为II级推荐。具体来说，CSCO指南II级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供高级别证据，但是可及性差或者性价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为II级推荐。 III级推荐2B类证据和部分3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为III级推荐供医疗人员参考。不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证据。

化疗所致恶心呕吐防治指南(20200615104334)

化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。一、化疗所致恶心呕吐（CINV ）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。与化疗所致恶心呕吐（CINV ）关系最密切的神经递质为5?羟色胺（5-HT ）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。近年来认为5-HT 是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT 受体。P物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK ）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。例如顺铂化疗后8?12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P 物质起主导作用。化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。临床上对于化疗所致恶心和呕吐常通常同时进行防治。二、恶心呕吐的类型按照发生时间，化疗所致恶心呕吐（CINV ）通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。 1. 急性恶心呕吐：一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5?6小时达高峰，但多在24小时内缓解。 2. 延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。 3. 预期性恶心呕吐：在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等弓I起。预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发生率为18%?57%，恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗，并且控制呕吐的能力较差，容易发生预期性恶心呕吐。 4. 爆发性呕吐：即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行解救性治疗”

恶心与呕吐

恶心和呕吐恶心和呕吐(nausea and vomiting)是临床上最常见的症状之一。恶心是一种特殊的主观感觉，表现为胃部不适和胀满感，常为呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作；呕吐是一种胃的反射性强力收缩，通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用，能迫使胃内容物由胃、食管经口腔急速排出体外。恶心、呕吐可由多种迥然不同的疾病和病理生理机制引起。两者可或不相互伴随。发病机制恶心是人体一种精神活动，多种因素可引起恶心，如内脏器官疼痛、颅内高压、迷路刺激、某些精神因素等。恶心发生时胃蠕动减弱或消失、排空延缓，十二指肠及近端空肠紧张性增加，出现逆蠕动，导致十二指肠内容物反流至胃内。恶心常是呕吐的前奏。呕吐是一种复杂的病理生理反射过程。反射通路包括： 1.信息传入由自主神经传导(其中迷走神经纤维较交感神经纤维起的作用大)。 2.呕吐反射中枢目前认为中枢神经系统的两个区域与呕吐反射密切相关。一是延髓呕吐中枢，另一是化学感受器触发区(chemical trigger zone，CTZ)。 3.传出神经，包括迷走神经、交感神经、体神经和脑神经。通常把内脏神经末梢传来的冲动引起的呕吐称为反射性呕吐，把CTZ受刺激后引起的呕吐称为中枢性呕吐。延髓呕吐中枢位于延髓外侧网状结构背外侧，迷走神经核附近，主要接受来自消化道和内脏神经、大脑皮质、前庭器官、视神经、痛觉感受器和CTZ的传入冲动。化学感受器触发区(CTZ)位于第4脑室底部的后极区，为双侧性区域，有密集多巴胺受体。多巴胺受体在CTZ对呕吐介导过程中起重要作用，因为应用阿朴吗啡、左旋多巴、溴隐停等多巴胺受体激动药可引起呕吐，而其拮抗药、甲氧氯普胺（胃复安）、吗丁林等药物有止呕作用。化学感受器触发区的5-羟色胺、去甲肾上腺素、神经肽物质和r-氨基丁酸等神经递质也可能参与呕吐反射过程。CTZ主要接受来自血液循环中的化学、药物等方面的呕吐刺激信号，并发出引起呕吐反应的神经冲动。但CTZ本身不能直接引起呕吐，必须在延髓呕吐中枢完整及其介导下才能引起呕吐，但两者的关系尚不明了。CTZ位于血-脑脊液屏障之外，许多药物或代谢紊乱均可作用于CTZ。某些药物如麻醉剂、化学药物、麦角衍生物类药物、吐根糖浆等及体

成人患者出现恶心和呕吐的原因评估治疗知识

成人患者出现恶心和呕吐的原因评估治疗知识恶心是一种需要呕吐的难受感觉。人们也会感到头晕、腹部隐约不适感和食欲下降。呕吐是因胃的强烈收缩而将胃内容物向上从食管、口腔排出的过程。呕吐时胃内容物排空后，恶心感常会明显减轻，至少暂时如此。呕吐是非常不舒服的、可能是剧烈的。严重的呕吐能推动内容物几英尺（喷射性呕吐）。呕吐与返流不同，返流没有腹肌强有力的收缩或恶心，为内容物返流出。例如迟缓不能或岑克尔氏憩室病( Zenker憩室)可无恶心的呕出未消化食物。呕吐物的性状多种多样，一般是才摄入的食物。呕吐物有时是大块食物。呕吐物含血时，通常呈鲜红色，但是如果血液已经被部分消化，呕吐像咖啡渣。含胆汁时，多为绿色。并发症除不舒适外，呕吐可引起并发症： ●吸入呕吐物（抽吸） ●食管撕裂（马洛里-魏斯二氏撕裂） ●脱水和电解质紊乱 ●营养不良和消瘦昏迷或半昏迷患者能吸入他们的呕吐物。呕吐物中的酸能严重地刺激肺部。剧烈的呕吐增加食管的压力，严重的呕吐能撕裂食管内层(食管撕裂)。小的撕裂引起疼痛，有时出血，但是大的撕裂是致命的。因为患者在呕吐时失水和矿物质（电解质），严重的呕吐能导致脱水和电解质紊乱。新生儿和婴儿尤其易感这些并发症。慢性呕吐可导致营养不良、消瘦和代谢异常。原因当大脑呕吐中枢活化时可引起恶心和呕吐。典型的原因包括消化道或脑部疾病，或由食入的物质导致。常见原因恶心和呕吐最常见的原因是： ●肠胃炎（消化道感染）

●药品 ●毒素消化道功能障碍通常会引起恶心和呕吐，但以胃肠炎( 胃肠炎)最为常见。较不常见的消化道疾病是肠梗阻，由于梗阻，食物和液体回流到胃部，因而造成呕吐。许多其他疾病导致呕吐也引起显著的腹痛( 急性腹痛)。在这些疾病（例如阑尾炎或胰腺炎）中，通常是疼痛而非呕吐导致患者就医。许多药物，包括酒精、麻醉性镇痛剂（如吗啡）和化疗药物可导致恶心和呕吐。毒素，如铅或一些食物或植物所含的，可导致严重的恶心和呕吐。不常见原因引起恶心或呕吐较少见的原因包括： ●大脑或中枢神经系统疾病 ●运动病 ●代谢变化或全身性（系统性）疾病 ●心理障碍 ●周期性呕吐综合征某种脑或中枢神经系统疾病可激活呕吐中枢，包括感染（如脑膜炎和大脑炎）、偏头痛和增加颅内压（颅内压）的疾病。增加颅内压的疾病包括脑部肿瘤、脑出血和严重的头部外伤。耳部的平衡器官（前庭器）与呕吐中枢连接。这个连接是为什么人们在乘船、车或飞机或一些内耳疾病（如迷路炎和体位性眩晕）时恶心的原因。当机体代谢改变时，也可发生恶心和呕吐，如妊娠早期、无法控制的糖尿病、严重的肝衰竭或肾衰竭时。心理问题亦可导致恶心和呕吐（称为功能性或精神性呕吐）。这种呕吐可能是故意的。例如，贪食症患者呕吐出来以减肥。她可能不是故意的。例如，害怕去学校的儿童呕吐以反应他们的心理困扰。周期性呕吐综合征并不常见，患者在不同时间间隔产生严重的呕吐（或者有时只是恶心）。患者在两次呕吐之间感觉正常。虽然通常从儿童时期开始，但有时会持续到成年。成年开始的周期性呕吐综合征通常是由于长期吸食大麻。评估

恶心和呕吐诊断与治疗

恶心和呕吐诊断与治疗【摘要】恶心和呕吐是临床常见症状。恶心是一种紧迫欲吐的不舒适的主观感觉，常为呕吐的前奏，多同时伴有流涎与反复吞咽动作，甚至出现面色苍白、出汗、低血压、头晕及脉搏缓慢等迷走神经兴奋症状。【关键词】恶心呕吐鉴别诊断呕吐是指胃内容物或一小部分肠内容物通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作，是内脏与躯体的协调运动，包括胃蠕动抑制与上端小肠逆蠕动，继而胃窦与幽门区收缩，胃体与胃底张力减低，胃贲门与膈下食管段上升，食管下括约肌松弛，同时，软腭、舌骨与喉抬举，关闭鼻咽与会厌通道，并有胸部吸气动作以形成胸腔负压与食管扩张，最后有膈、腹肌突然强烈收缩，使腹内压剧增，作用于胃，还有胸部处于呼气状态而使胸腔呈正压，随即将胃内容物经食管排出体外。凡不伴有恶心，且缺乏上述协调运动者，称为反食；胃内容物经反食进入口腔，再行咀嚼咽下者，称为反刍。这些都需要与呕吐加以区别。呕吐可将食入胃内的有害物质排出体外，故从一定意义上讲是一种保护机制。频繁的呕吐可导致水电解质紊乱、酸碱平衡失调，甚至营养不良。呕吐可属生理性表现，也可由功能性障碍和器质性疾病引起，后者可由消化系统本身病变所致，也可由消化系统外或全身疾病引起。恶心和呕吐常常是某些疾病在临床上首先出现或主要的表现。 [诊断要点] 1.症状特征

(1)呕吐与进餐的关系餐后近期内出现呕吐，如系骤起而集体发病，首先应考虑食物中毒。位于幽门的活动性消化性溃疡常出现餐后呕吐；精神性呕吐多在餐后即刻发生。在餐后较久或积数餐之后才出现呕吐，见于消化性溃疡、胃癌、十二指肠结核或肠系膜上动脉压迫引起的幽门梗阻、十二指肠慢性梗阻；也见于糖尿病性神经病变、迷走神经切断术后引起的胃潴留。 (2)呕吐发生时间晨间呕吐见于尿毒症或慢性醇中毒，如是育龄妇女则应想到早孕反应。鼻窦炎或咽炎因分泌物刺激咽部，常有晨起恶心与干呕。夜间呕吐多见于幽门梗阻。 (3)呕吐的特点一般先有明显恶心，然后出现呕吐协调运动，但精神性呕吐可先先驱恶心或仅有轻微恶心，呕吐并不费力。在恶性高血压或颅内病变颅内压增高者，恶心缺如或较轻，呕吐呈现喷射状，患者均伴有头痛、缓脉。 (4)呕吐的物质幽门梗阻的呕吐物含有隔餐食物或隔日食物，并呈腐臭气味，一般不含胆汁。呕吐物中含多量胆汁者见于频繁剧烈呕吐、十二指肠乳头以下的十二指肠哐空肠梗阻、胃空肠吻合术后。大量呕吐见于病程较长的幽门梗阻伴胃潴留或急性扩张。呕吐物有粪便提示小肠低位梗阻和麻痹性肠梗阻。呕吐大量酸性胃液见于活动性十二指肠溃疡或胃泌素瘤。呕吐物中有脓液者少见，须考虑化脓性胃炎或胃周围脓肿破溃入胃。呕吐物中有蛔虫、胆石或吞入的异物见于肠道蛔虫症、胆石症或胃肠道异物。 (5)腹痛恶心或呕吐伴有腹痛者，可见于与急腹症相关的疾病。腹

化疗所致恶心呕吐防治指南(2014版)

化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）美国NCCN指南（2014，V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5?羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。P 物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。临床上对于化疗所致恶心和呕吐常通常同时进行防治。

2019呕吐指南_0

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信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过 CTZ 启动呕吐反射。来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为 5?羟色胺（5-HT）、P 物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。近年来认为 5-HT 是在 CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ 及孤束核中均有多种 5-HT 受体。 P 物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。例如顺铂化疗后 8～12h 的 CINV 主要由 5-HT 起介导作用，延迟性 CINV 则以 P 物质起主导作用。化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性 CINV 中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性 CINV。恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。临床上对于化疗所致恶心和呕吐常通常同时进行防治。二、恶心呕吐的类型按照发生时间，化疗所致恶心呕

化疗引起的恶心呕吐

化疗引起的恶心呕吐及护理各位同事大家好：很荣幸也很高兴今天能为大家讲一节小课，请允许自我介绍一下，我是肿瘤中心第一疗区的护士，我叫刘畅，2010年毕业于黑龙江中医药大学俗称黑中医的护理学专业,有家，有孩子有个好工作，所以我很感恩，我记得我怀孕的时候每天早晨起来都会吐，那种感觉一辈子都不会忘，相信大家也见过很多类型的恶心呕吐，今天我们就讲讲化疗引起的恶心呕吐及护理，首先我们看看今天主要讲的几个问题。一、恶心呕吐的概念恶心为上腹部不适合紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作。（（（二、引起恶心呕吐的原因引起恶心与呕吐的病因很多，按照发病机制可归纳为下列几类： 1.反射性呕吐

（1）咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。（2）胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。（3）肠道疾病：急性阑尾炎、肠梗阻等。（4）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血等。（5）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。（6）其他：如肾输尿管结石。 2.中枢性呕吐（1）神经系统疾病①颅内感染，如各种脑炎；②脑血管疾病，如脑出血；③路脑损伤，如脑挫裂伤；④癫痫，特别是持续状态。（2）全身性疾病尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象等。（3）药物如某些抗生素、抗癌药、洋地黄等可兴奋呕吐中枢而致呕吐。（4）中毒乙醇、重金属、一氧化碳等中毒均可引起呕吐。（5）精神因素胃神经症、癔症、神经性厌食。 3.前庭障碍性有听力障碍、眩晕等儿科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，梅尼埃病和晕动病。

恶心与呕吐

恶心与呕吐一、定义： 1.恶心：上腹不适，紧迫欲吐，伴皮肤苍白、出汗、流线、血压下降、心动过缓 2.呕吐：胃或部分小肠内容物经食管，口腔排出体外二、病机：三、问诊：１.起病：诱因、缓急、进食情况、过往史、女性月经史２.时间３.呕吐物特征：（1）带发酵、腐败气味提示胃储留。（2）带粪臭味提示低位小肠梗阻。（3）不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。（4）含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为责门狭窄或贵门失弛缓症所致。（5）上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物。４.诱因５.伴随症６.就诊情况

四、分类及常见病因：反射性呕吐 1.腹部器官疾病（1）胃及十二指肠疾病：急性胃炎可引起明显的恶心、呕吐，同时有上腹痛或不适，呕吐后腹痛可缓解。如同时有腹泻则称为急性胃肠炎。慢性胃炎恶心多见，虽可有呕吐但不重。幽门梗阻时，呕吐重，呕吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有胆汁。（2）肠道疾病：急性肠炎、急性阑尾炎，皆可引起轻度的恶心、呕吐，急性阑尾炎最早症状为上腹痛、恶心、呕吐，很易与急性胃炎相混。小肠梗阻可发生严重恶心、呕吐，若梗阻的部位在小肠上部，呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。梗阻在小肠下部，因部分肠内容物已在小肠上端吸收，故呕吐物量小但可有粪臭。（3）胆道疾病：急、慢性胆囊炎，胆石症，皆可引起恶心、呕吐，但不严重。有明显的右上腹痛，并可发生黄疸及发冷、发热。（4）肝脏疾病：肝炎、肝硬化，恶心、呕吐可为一顽固的症状，同时可伴有黄疸。（5）胰腺疾病：急性胰腺炎时，可发生严重的恶心、呕吐，同时有严重上腹痛。可有发热、黄疸及休克现象。（6）腹膜疾病：急性腹膜炎时，可出现较重的恶心、呕吐，并有严重的全腹痛。（7）尿路结石：肾绞痛发作时，可有恶心呕吐。（8）妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转，可发生恶心、呕吐，但主要为腹痛。 2.胸部器官疾病如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且有时较顽固。 3.头部器官疾病如闭角型青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心，呕吐。中枢性呕吐 1.颅压增高脑水肿、颅内占位病变、脑炎脑膜炎等，均可引起颅压增高而发生呕吐。呕吐呈喷射性而且可相当严重。多不伴有恶心、但有剧烈头痛。呕吐与饮食无关。亦可伴有不同程度的意识障碍。 2.化学感受器触发区受刺激这种呕吐常伴有明显的恶心。此见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。内分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠。药物，毒物作用于此区亦可产生恶心、呕吐。 3.脑血管运动障碍如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐。 4.第Ⅷ颅神经疾病临床常见者如美尼尔综合征、迷路炎、晕车、晕船等，多伴有眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。小脑后下动脉血栓形成，基底动脉供血不全若累及前庭神经核时，均可发生眩晕及呕吐。神经性呕吐其特点为病程较久，多见于青年女性，反复发作，饭后发生多次小量呕吐，吐物为食物，常不伴有恶心，呕吐不费力，多有神经官能症症状，呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关。虽有较频繁的呕吐但体重无明显的改变。

肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识(2019年版)

肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识(2019年版) 恶心、呕吐是肿瘤药物治疗的常见不良反应。在我国，恶心、呕吐的预防和治疗以5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）3受体拮抗剂联合地塞米松作为主流方案，但30%的恶心、呕吐仍未获得满意控制，恶心、呕吐依然是困扰和影响患者生活质量的重要因素。肿瘤药物治疗相关恶心、呕吐显著影响患者的生活质量，降低患者抗肿瘤治疗的依从性，从而影响疗效[1]。另外，严重的恶心、呕吐还可能导致脱水、电解质紊乱、自理能力下降、功能性活动受限、营养缺乏、焦虑、体力状况评分降低、伤口裂开、食管黏膜撕裂、治疗耐受性降低等严重后果[2-5]。因此，结合该领域国外最新研究进展，制定适用于我国现状的共识意见以指导临床治疗，具有非常重要的现实意义。近年来，尽管在肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的机制研究和新药研发方面取得了长足进展，但仍然存在诸多尚未解决的问题，如暴发性呕吐和难治性呕吐的治疗、恶心的机制及其治疗等。规恶心、呕吐风险评估和预防处理，能够提高恶性肿瘤患者的治疗依从性和耐受性，改善生活质量，从而有望延长其生存时间。中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织国肿瘤科、放疗、妇科、护理、流行病学等领域的权威专家共同制定了本共识。本共识基于国外最新研究进展并结合国现状，对抗肿瘤药物治疗所致恶心呕吐的病理生理、分类分级、影响因素、预防和治疗原则进行阐述，并给予恶心呕吐预防和处理用药

推荐（表1），期待为广大医务工作者的临床实践提供指引。本共识适用于接受抗肿瘤药物治疗的成年患者。 1恶心呕吐的病理生理呕吐是一个由大脑控制的多步骤反射过程[6,7]。化疗所致呕吐的受体分布在延脑极后区，在肠嗜铬细胞附近的迷走神经末端也发现了这些受体。传入神经将信号传到脑干，进行呕吐反射处理，再将传出信号传递到不同的器官和组织，诱导呕吐[8]。目前研究发现，抗肿瘤药物可以通过外周途径和中枢途径2条通路引起呕吐反射。外周途径一般在给予抗肿瘤药物24 h之发生呕吐，通常表现为急性呕吐（0～24 h）。抗肿瘤药物诱导肠嗜铬细胞释放血清素，激活迷走神经的5-HT3受体，继而将信号传递到大脑[9,10]。中枢途径主要位于大脑，一般在应用抗肿瘤药物24 h之后发生呕吐，通常表现为药物诱导的延迟性呕吐（25～120 h）。P物质是中枢神经系统中激活神经激肽-1（neurokinin-1，NK-1）的主要神经递质，与延迟性呕吐相关[6]。5-HT3受体与NK-1受体相互交联，当一个受体被配体激活时，另一个受体也会被激活，但其中机制尚不完全清楚。目前使用的预防呕吐的药物包括多巴胺受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂。通常每种预防性药物主要阻断某一类受体，只有奥氮平能够作用于呕吐通路的多个受体。目前尚未发现诱发呕吐反应的共同通路，因此尚无一种药物能够对不同类型的恶心呕吐实现完全阻断[11]。随着有效止吐药物的应用，接受致吐性抗肿瘤药物治疗患者的恶心发生率已高于呕吐。恶心和呕吐在发生机制上相互关联，但不尽相

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