《CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南》解读
NCCN化疗止吐指南解析
放疗所致恶心呕吐（RINV）
放射治疗的致呕吐性RINV
高度
照射部位
上腹部 盆腔 其它部位
照射区面积
大
多区照射
多区
小
单区
95%的全身放疗患者会出现呕吐
放疗引起呕吐的因素
放疗的照射部位（上腹部最易） 每次治疗的放射剂量 治疗照射的总次数 整个治疗过程中照射的总剂量
巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（2A）
NCCN止吐指南
低度致吐（2级）化疗——预防呕吐 化疗前
– DXM 12mg or – 丙氯拉嗪 10mg q4-6h or – 胃复安 20－40mg q4-6h 1-2mg/m2 q3-4h 苯海拉敏 – 氯羟安定
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐
药物（2A）。 尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如 果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐 治疗方案（2A）。
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
多日化疗所致恶心及呕吐的预防：
5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗 所致CINV的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使 用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用
mg/m2推荐级别为1；其他的除特殊标注之处，均为2A级别。
推荐在地塞米松和5-HT3受体拮抗剂的基础上，加上阿瑞匹 坦（2A）。
NCCN止吐指南
中度致吐（3－4级）化疗——预防呕吐
d1化疗前
– – – – DXM 12mg 5-HT3受体拮抗剂 氯羟安定 部分Aprepitant
d2-4
2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南 解读
2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解读化疗引起的恶心呕吐（CINV）是肿瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一。
据统计，如果不进行止吐预防，70%-80% 的化疗患者会出现 CINV 。
CINV 造成患者生活质量下降、代谢紊乱、营养失调、体重减轻、甚至对化疗产生恐惧，使治疗依从性下降，严重时不得不减量甚至终止抗肿瘤治疗。
有效控制延迟恶心和呕吐，是医生的重要目标之一。
我国存在着肿瘤患者第二天之后发生 CINV 的防治不足的情况。
国内外止吐指南推荐止吐药物至少使用至化疗后第三日以预防延迟性CINV ，但调查显示，化疗第 2、3 日使用止吐药物的患者比例仅 71.5% 与54.0%。
因此，更多采用中国人群数据的 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐指南, 更适合中国临床实践。
CSCO 止吐指南 2019 更新亮点：提出「按计划」使用抗 CINV 药物的疗效，要优于「按需」使用，预防为主；明确全程管理，要做到化疗前提前给药、化疗中持续给药，化疗后 2-4 天巩固给药；根据化疗药物及方案的致吐风险、患者个体因素分级管理-个体化治疗；根据呕吐发生机制进行分时段管理；根据国情，对于单日和多日化疗的止吐方案分别进行推荐，采取全程管理，直至化疗结束后 2-4 天；我们需要充分评估呕吐发生的风险，制定个性化的呕吐治疗方案，而需分级管理的关键在于：充分评估患者因素——化疗因素——特异性因素。
注：有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。
既往抗肿瘤治疗师恶心呕吐体验，孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素止吐药物分类：•5-HT3RA：第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等• NK-1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等• 糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等•多巴胺RA：甲氧氯普胺、多潘立酮等• 精神类：奥氮平，吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)、苯丁酮类(氟哌啶醇)，劳拉西潘，阿普唑仑• 大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等• H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等• H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等• 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、索美拉唑等抗肿瘤治疗所致恶心呕吐处理原则：高致吐风险✦预防性用药（不同止吐药的给药时间）是控制恶心呕吐的关键：提前使用、全程管理；✦选择止吐方案基于抗肿瘤药物致吐风险等级、之前化疗呕吐情况、病人自身的其他因素；✦在合适的剂量和给药间歇下，静脉和非静脉途径给予 5-HT3RA 疗效一致：静脉注射、口服、透皮贴剂等；✦注意止吐药的不良反应及与其他之间的相药物互作用；✦关注引起呕吐的其他因素：1.肠梗阻、脑转移、恶性胸腹腔积液、胃轻瘫、2.电解质失衡、前庭功能障碍、尿毒症、涎腺分泌过多3.其他药物导致（如阿片类）4.焦虑、预期性恶心呕吐单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略:1. 联合预防2. 三联方案（5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA 等）为基础3. 预防的时间为用药当天及之后 3 天其中需要指出的是：国外指南对地塞米松的推荐剂量较大，常规为 12 -8 mg。
最新 肿瘤治疗相关呕吐防治指南
托泊替康
沙立度胺
硫鸟嘌呤
维甲酸
多种抗肿瘤药物的合并使用
时以及多周期化疗后，都有可
能增加恶心呕吐的发生率。
2.4化疗所致恶心呕吐的相关原因
化疗：
患者因素：
化疗方案的致吐潜能
年龄
化疗前食物摄取
药物的剂量
性别
化疗前睡眠质量
使用方式
酒精摄入
妊娠期严重呕吐
使用途径
晕动病
既往化疗的呕吐控制
输注速度
焦虑
三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他
的高催吐方案均为2A级别。
2. 中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防
推荐第1天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2和第3
天继续使用地塞米松。对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗
方案，推荐在地塞米松和5-HT3受体拮抗剂的基础上加阿瑞匹
坦。
肿瘤治疗相关呕吐防治指南
1.概述
多种抗肿瘤治疗，包括化疗、分子
靶向药物治疗、止痛治疗、放疗、以
及手术等，都可能引起患者恶心呕吐。
中国抗癌协会常委、北京大学肿瘤医院主
任医师王洁认为，对肿瘤治疗相关呕吐
的预防和治疗非常重要，其重要性不
亚于化疗方案本身。
肿瘤治疗相关呕吐
定义: 伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐.
奈拉滨
氟达拉滨
克拉屈滨
地西他滨
Temsirolimus
戊柔比星
地尼白介素2
聚乙烯乙二醇
门冬酰胺酶
硼替佐米
分子靶向药物的催吐性分级化疗
HIGH-MODERATE
(高-中度致吐风险 口服用药)
六甲蜜胺
白消安≥4 mg/m2
新版中国《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》发布
17Journal of China Prescription Drug Vol.12 No.3高血压·新指南资讯同时，给予补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢异常可在一定程度得到改善。
如使用利尿剂期间出现糖尿病，推荐加用或改用ACEI/ARB 类药物。
5.3 高尿酸血症利尿剂所致的高尿酸血症呈剂量依赖性，其发生机制与利尿剂竞争性抑制尿酸排泄，血容量不足以及肾小管尿酸重吸收增加有关。
目前认为对无症状高尿酸血症无需治疗。
如出现临床症状，应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，必要时同时给予苯溴马隆等药物促进尿酸排出。
已患痛风者不宜使用利尿剂。
有研究显示，ARB 类药物可以纠正噻嗪类利尿剂产生的高尿酸血症，可能与促进远端肾小管对尿酸的排泄有关。
因此，噻嗪类利尿剂与ARB 类联合使用，可减少高尿酸血症的发生。
5.4 体位性低血压常见于老年人、血容量不足或同时应用血管扩张药物者。
建议晨起服用利尿剂，并指导患者避免快速直立，必要时减少利尿剂用量或停用利尿剂。
5.5 内分泌功能紊乱长期大剂量使用保钾利尿剂螺内酯，8%～10%的患者可出现内分泌紊乱，如男性乳房发育，女性可出现月经不调等症状。
小剂量使用可减少此不良反应的发生。
利尿剂治疗的大多数并发症与使用的剂量和持续时间相关。
在利尿剂使用前和使用过程中定期监测血电解质、肾功能和血糖，有助于及时发现并纠正利尿剂所致不良反应。
6 联合用药单药治疗往往仅能使一小部分高血压患者血压达标，因此对于那些高危高血压患者初始治疗即可联合应用两种降压药物，以尽早控制血压。
研究表明，联合应用小剂量利尿剂与其它降压药物（如ACEI 、ARB 或CCB ）较足剂量单药治疗降压效果明显，且不良反应小，临床获益多。
利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效，形成优势互补，这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药应用后液体潴留作用。
2013年ESH/ESC 指南指出，利尿剂与ACEI 、ARB 或钙拮抗剂联合为理想的联合治疗方案。
2014肿瘤治疗相关呕吐防治指南
(低度致吐风险 静脉用药)
紫杉醇 多西他赛 吉西他滨 VP-16 5-Fu 培美曲塞 多柔比星脂质体 白蛋白紫杉醇 卡巴他塞 塞替派 托泊替康 西妥昔单抗 曲妥珠单抗 利妥昔单抗 帕尼单抗 阿糖胞苷 (低剂量) 100-200 mg/m2 甲氨蝶呤 >50<250 mg/m2 丝裂霉素 氨磷汀≤300 mg/m2 贝伐单抗 长春碱 长春新碱 长春瑞滨 甲氨蝶呤≤50 mg/m2 培门冬酶 干扰素α ≤5 百万U/m2
预防为主
高催吐反应化疗引起的恶心呕吐风险至少持续3天
中度致吐则持续2天
需要采取措施使患者度过整个风险期 对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药，联合应用药物 效果最佳 注意避免止吐药本身的不良反应
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
高度催吐性化疗方案：
三药方案：化疗前5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂(阿
难治性恶心呕吐的治疗
无随机双盲试验在此类情况下对止吐药的应用研究。 参见解救性治疗
预防化疗药物所致恶心和呕吐概要
静脉化疗
催吐风险
急性
5-HT3RA+DXM+NK-1RA±劳拉西泮 ±H2拮抗剂或质子泵抑制剂*
5-HT3RA+DXM±NK-1RA#±劳拉西 泮±H2拮抗剂或质子泵抑制剂 DXM；甲氧氯普胺、丙氯拉嗪±劳 拉西泮±H2拮抗剂或质子泵抑制剂* 无常规预防
抗肿瘤药物的催吐性分级
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识
确立4个致吐风险等级先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用
致吐风险等级 HIGH MODERATE LOW MINIMAL (高度致吐风险) (中度致吐风险) (轻度致吐风险) (轻微致吐风险)
肿瘤治疗相关恶心呕吐防治详解演示文稿
与老年患者相比，年轻患者发生恶心和呕吐的频率较高，呕吐更难 控制。有长期和大量酒精摄入（每天100ｇ酒精）的患者，呕吐控 制较为有效。女性与男性相比，恶心呕吐的发生风险更高。在以 上多种相关因素中，化疗类型、年龄较轻以及女性是发生CINV的 独立风险因素。
第十三页，共50页。
二. 止吐药的选择：主要应基于抗肿瘤治疗药物
的催吐风险、既往使用止吐药的经历以及患者本 身因素。
第十四页，共50页。
三. 对于多药方案，应基于催吐风险最高的 药物来选择止吐药。联合应用若干种止吐药
能够更好地控制恶心和呕吐，特别是采用高度 催吐化疗时。
第十五页，共50页。
四. 良好的生活方式也能缓解恶心／呕吐，例
2. 延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰 胺和阿霉素化疗时，可持续数天。
3. 预期性恶心呕吐：在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次
化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等
引起。预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发 生率为18％～57％，恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受
烹调或进食的人员，以减少刺激。呕吐频繁时，在4～
8h内禁饮食，必要时可延长至24h，再缓慢进流质饮
食。避免大量饮水，可选用肉汤、菜汤和果汁等，以保 证体内营养的需要，维持电解质平衡。
第三十页，共50页。
3. 其他治疗 极大的心理压力和焦虑恐惧紧张的情绪
中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南
中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版）恶心是以反胃和（或）急需呕吐为特征的状态。
呕吐是胃内容物经口吐出的一种反射动作。
根据临床上常用的不良事件通用术语标准5.0版标准，恶心分为1级（食欲下降，不伴进食习惯改变）、2级（经口摄食减少不伴有明显体重下降，脱水或营养不良）和3级（经口摄入能量和水分不足，需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗）。
呕吐分为1级（不需要进行干预）、2级（门诊静脉补液，需要医学干预）、3级（需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗）、4级（危及生命，需要紧急治疗）和5级（死亡）。
恶心、呕吐是抗肿瘤治疗的常见不良反应之一，70%以上的抗肿瘤患者会出现不同程度的恶心呕吐，严重的恶心呕吐可能导致患者发生脱水、电解质紊乱、营养缺乏等病症，影响患者抗肿瘤治疗的正常开展。
随着抗肿瘤治疗和抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗不断取得新的进展，制定适时、科学、规范、合理的抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南有利于保障抗肿瘤治疗的顺利进行。
因此，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会的专家遵循现有循证医学证据，参考国内外指南，结合中国临床诊疗实践，共同制定了《中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版）》，从抗肿瘤治疗相关恶心呕吐评估、处理、常用止吐药物及使用注意事项方面进行阐述，以期为中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗提供专业指导意见。
一、指南形成方法（略）二、抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的评估（一）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的分类1.化疗相关性恶心呕吐：按照发生时间，通常将CINV 分为急性、延迟性、爆发性、难治性、预期性5种类型。
急性恶心呕吐：给予抗肿瘤药物（化疗药物）后24 h内发生的恶心及呕吐。
延迟性恶心呕吐：给予抗肿瘤药物（化疗药物）24 h之后发生的恶心及呕吐。
用药后48～72 h达到最强，可以持续6～7 d。
呕吐指南
化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）美国NCCN指南（2014，V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。
当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ 启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5⁃羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。
近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。
P 物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。
不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。
例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。
《CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南》解读
《CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南》解读CSCO 诊疗指南证据类别（2019）证据特征CSCO专家共识度类别水平来源1A 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见≥80%）1B 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60～80%）2A 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见≥80%）2B 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60～80%）3 低非对照的单臂临床研究、病例报告、无共识，且争议大CSCO 诊疗指南推荐等级（2019）推荐等级标准I级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度较高且在中国可及性好的2A类证据作为I级推荐。
具体来说，CSCO指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保收录；I级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑因素是患者的明确获益性。
II级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为II级推荐。
具体来说，CSCO指南II级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供高级别证据，但是可及性差或者性价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为II级推荐。
III级推荐2B类证据和部分3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为III级推荐供医疗人员参考。
不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。
CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南
中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南Guidelines of Chinese Society of Clinical Oncology（CSCO）Prevention&treatment of nausea and vomiting caused by antitumor therapies2019.V1.0中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写1中国临床肿瘤学会指南工作委员会组长李进副组长（以姓氏汉语拼音为序）程颖郭军郝捷江泽飞梁军马军秦叔逵王绿化吴一龙徐瑞华中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南2019.V1.0组长：秦叔逵李进副组长：王杰军张力马军潘宏铭陈映霞秘书组：陈映霞（兼）解放军东部战区总医院全军肿瘤中心杨柳青解放军东部战区总医院全军肿瘤中心罗林华解放军东部战区总医院全军肿瘤中心专家组成员（以姓氏拼音为序,*主要执笔人）:陈映霞*解放军东部战区总医院全军肿瘤中心陈元华中科技大学附属同济医院肿瘤中心华海清解放军东部战区总医院全军肿瘤中心黄诚福建省厦门弘爱医院肿瘤内科郭人花江苏省人民医院肿瘤内科江泽飞解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤科李进*上海同济大学附属东方医院肿瘤医学部李萍萍北京大学肿瘤医院中西医结合科李小梅解放军总医院肿瘤内科梁军*北京大学国际医院肿瘤中心梁晓华上海复旦大学附属华山医院肿瘤内科刘琳南京东南大学附属中大医院肿瘤内科刘天舒上海复旦大学附属中山医院肿瘤内科刘秀峰解放军东部战区总医院全军肿瘤中心罗素霞河南省肿瘤医院肿瘤内科马冬广东省人民医院肿瘤治疗中心马军*哈尔滨市血液病肿瘤研究所孟志强上海复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科潘宏铭*浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤中心秦叔逵*解放军东部战区总医院全军肿瘤中心汤秀云南京市中医院肿瘤内科沈赞上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科王峰郑州大学第一附属医院肿瘤内科王杰军*海军军医大学附属长征医院肿瘤科王琳解放军东部战区总医院全军肿瘤中心王湛海军军医大学附属长征医院肿瘤科吴世凯北京大学第一医院肿瘤化疗科吴穷安徽蚌埠医学院附属医院肿瘤内科夏忠军广州中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科谢德荣广州中山大学孙逸仙纪念医院肿瘤内科殷咏梅南京医科大学第一附属医院肿瘤内科于世英华中科技大学附属同济医院肿瘤中心袁振刚海军军医大学附属长海医院肿瘤内科张军一南方医科大学附属南方医院肿瘤内科张力*广州中山大学附属肿瘤医院内科张永杰江苏淮安第二医院肿瘤内科张小田北京大学肿瘤医院肿瘤内科郑磊贞上海交通大学附属新华医院肿瘤科朱陵君南京医科大学第一附属医院肿瘤内科前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。
肿瘤治疗相关呕吐防治指南(1)
神经递质与受体
5HT受体 —— 迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核
神经激肽 (neurokinin, NK) 受体 ——胃肠道、CTZ、孤束核 (P物质作用点位于中枢)
精品课件
神经递质与呕吐类型
5HT
急性CINV、RINV
P物质
急性、延迟性CINV
炎症因子
延迟性CINV
多巴胺
急性CINV 、阿片类
高度催吐危险性： NK-1受体拮抗剂、5HT3拮抗剂、DXM +/-劳拉西潘、 +/- H2阻
止剂
中度催吐危险： 止剂
5HT3拮抗剂、 DXM、 +/-劳拉西潘、 +/- H2阻
轻微度催吐危险性： 非5HT3拮抗剂、
精品课件
化疗呕吐防治
延迟性呕吐的预防：
高、中催吐性化疗结束后止吐治疗持续3-2天
暴发性呕吐解救治疗：
给予不同类型的止吐药、多药联合、静脉或直肠给 药、纠正水电解质紊乱
精品课件
放疗呕吐防治
全身放疗： 上腹部放疗： 其他部位： 解救治疗： 放化疗联合：
5HT3拮抗剂 5HT3拮抗剂 可不预防
+/- DXM +/- DXM
与化疗呕吐解救相同
按化疗预防性给药
精品课件
阿片类呕吐防治
甲氧氯普胺 40mg~50mg/次 （大剂量常导致困倦和锥体外系症状）
肿瘤相关呕吐治疗原则
预防恶心呕吐的发生 肿瘤相关治疗前充分评估呕吐风险 制定个体化防治方案 考虑止吐药物不良反应
精品课件
呕吐相关因素评估
化疗药物、化疗方案、剂量强度、输注速度 放疗部位及剂量 阿片类药物 患者相关因素：性别、年龄、酒精摄入史、
2023年CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解读
2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解
读1000字
近年来，抗肿瘤治疗已成为肿瘤治疗的主流方法，但是抗肿瘤治疗
往往会伴随恶心呕吐等不良反应，对患者身心健康造成极大影响，
严重影响治疗效果和生活质量。
为了规范抗肿瘤治疗相关恶心呕吐
的预防及治疗，中国抗癌协会临床肿瘤学专业委员会编写了新版《2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南》。
该指南强调了个体化治疗，根据患者的不同情况进行针对性的治疗。
首先，根据不同治疗方案的恶心呕吐风险评估等级，进行个性化的
预防及治疗。
对于低风险的患者，可以使用非药物干预或口服药物
进行预防及治疗；对于中、高风险的患者，需加强药物治疗措施。
其次，该指南明确了抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的预防及治疗药物。
包括5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂和其
他药物等。
同时，该指南还针对不同年龄段和特殊患者群体，如儿
童和孕妇，提出了相应的治疗方案。
此外，该指南还提出了药物联合应用、药量适当调整、注意药物不
良反应的监测等具体的治疗细节。
并强调了多学科协作、患者教育
与自我管理等方面的重要性，共同保障患者的治疗效果和生活质量。
总之，该指南为医生提供了科学、规范、全面的抗肿瘤治疗相关恶
心呕吐预防及治疗方案，为患者提供了更好的健康服务保障。
2020年预防放化疗引起的恶心呕吐(完整版)
2020年预防放化疗引起的恶心呕吐（完整版）恶心、呕吐是肿瘤药物治疗的常见不良反应。
在我国，恶心、呕吐的预防和治疗以5-羟色胺3 受体拮抗剂联合地塞米松作为主流方案，但30% 的恶心、呕吐仍未获得满意控制，恶心、呕吐依然是困扰和影响患者生活质量的重要因素。
肿瘤药物治疗相关恶心、呕吐显著影响患者的生活质量，降低患者抗肿瘤治疗的依从性，从而影响疗效。
另外，严重的恶心、呕吐还可能导致脱水、电解质紊乱、自理能力下降、功能性活动受限、营养缺乏、焦虑、体力状况评分降低、伤口裂开、食管黏膜撕裂、治疗耐受性降低等严重后果。
近年来，尽管在肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的机制研究和新药研发方面取得了长足进展，但仍然存在诸多尚未解决的问题，如暴发性呕吐和难治性呕吐的治疗、恶心的机制及其治疗等。
规范恶心、呕吐风险评估和预防处理，能够提高恶性肿瘤患者的治疗依从性和耐受性，改善生活质量，从而有望延长其生存时间。
本文就《CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南》进行要点解读，为以上问题的解决提供一参考。
抗肿瘤治疗相关的恶心呕吐的评估1.化疗和放疗相关性恶心呕吐的类型2. 抗肿瘤药物的致恶心呕吐风险按照不给于预防处理时抗肿瘤药物所致急性呕吐发生率，对于抗肿瘤药物的致吐风险，可分为以下4 级：高度致吐风险：急性呕吐发生率＞90%，常见的有含蒽环类、环磷酰胺的联合方案，顺铂，卡铂AUC ≥4，表柔比星＞90 mg/m2 等;中度致吐风险：急性呕吐发生率30%-90%，如三氧化二砷、阿扎胞苷、苯达莫司汀、白消安、卡铂AUC＜4 等；低度致吐风险：急性呕吐发生率10%-30%，如吉西他滨、米托蒽醌、多西他赛、依托泊苷、高三尖杉酯碱、紫杉醇、培美曲塞、本妥昔单抗等；轻微致吐风险：急性呕吐发生率＜10%，如硼替佐米、地西他滨、达雷木单抗纳武利尤单抗、利妥昔单抗、博来霉素、氟达拉滨等。
3. 影响抗肿瘤药物致恶心呕吐的其他因素除上述药物相关的副作用外，患者的个人体质、其他疾病和伴随治疗也影响抗肿瘤药物致恶心呕吐，包括：女性患者；＜50 岁；不饮酒或很少饮酒；妊娠呕吐史；晕动症史；焦虑症史；患者对恶心呕吐的预期；伴随用药如阿片类止痛药和5-羟色胺再摄取抑制剂等。
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
3
.
注：1：半合成埃坡霉素β内酰胺类似物，属于抗有丝分裂药物，其作用机制与紫杉醇类药物类似；2：一种新型叶酸类 似代谢物的靶向抑制剂， 它不仅能完全抑制二氢叶酸还原酶（dihydrofolatereductase，DHFＲ），还可竞争性地 抑制叶酰聚谷氨酰合成酶的聚麸胺（Polyglutamylated）作用， 阻断胸腺嘧啶及其他依赖单碳转移的生物分子的合 成，干扰DNA的合成；3：右丙亚胺是心脏保护剂
此方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别 其他的高催吐方案均为2A级别
10
.
中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防
• 推荐第1 天采用5 - H T 3受体拮抗剂联合地塞米松， 第2 天和第3 天继续使用地塞米松
此方案对于卡铂≥ 3 0 0 m g / m 2、环磷酰胺≥600～1000 mg/m2和阿霉素≥ 5 0 m g / m 2所致恶心呕吐预防的为1 级别 其他除特殊标注之处， 均为2 A 级别
1
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预 防
.
2
.
指南共识
• 多种抗肿瘤治疗，包括化疗、分子靶向药物治疗、 止痛治疗、放疗以及手术等，都可能引起患者恶 心呕吐。
• 恶性肿瘤患者并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转 移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
• 积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕 吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
• 建议使用单一止吐药物如地塞米松、5 - H T 3受 体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（ 如甲氧氯普胺） 预防呕吐
证据级别为2A
13
.
轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防
• 对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规 给予止吐药物（2A）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南》解读CSCO 诊疗指南证据类别（2019）证据特征CSCO专家共识度类别水平来源1A 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见≥80%）1B 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60～80%）2A 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见≥80%）2B 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60～80%）3 低非对照的单臂临床研究、病例报告、无共识，且争议大CSCO 诊疗指南推荐等级（2019）推荐等级标准I级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度较高且在中国可及性好的2A类证据作为I级推荐。
具体来说，CSCO指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保收录；I级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑因素是患者的明确获益性。
II级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为II级推荐。
具体来说，CSCO指南II级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供高级别证据，但是可及性差或者性价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为II级推荐。
III级推荐2B类证据和部分3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为III级推荐供医疗人员参考。
不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。
可以是任何类别等级的证据。
1．抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的评估1.1 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的分类1.1.1化疗相关性恶心呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting ,CINV)按照发生时间，通常将CINV分为以下五种类型：1.1.2 放疗相关恶心呕吐（Radiotherapy Induced Nausea and Vomiting，RINV）按照发生时间分类，RINV的类型可以参考化疗相关性恶心呕吐（CINV）1.2 抗肿瘤药物的致吐风险按照不给予预防处理时抗肿瘤药物所致急性呕吐发生率，对于抗肿瘤药物的致吐风险，可分为以下4级：高度致吐风险（High emetic risk）：急性呕吐发生率>90%；中度致吐风险（Moderate emetic risk）：急性呕吐发生率30%~90%；低度致吐风险（Low emetic risk）：急性呕吐发生率10%~30%；轻微致吐风险（Minimal emetic risk）：急性呕吐发生率<10%。
常用抗肿瘤药物的致吐风险分级如下：【注释】a: 当吡咯替尼联合卡培他滨应用时，成为中度致吐风险。
1.3 影响抗肿瘤药物致吐性的其他因素影响抗肿瘤药物致恶心吐性的有关因素，包括患者的个人体质、其他疾病和伴随治疗等：•性别：女性患者；•年龄：＜50岁；•不饮酒或很少饮酒；•妊娠呕吐史；•晕动症史；•焦虑症史；•既往化疗时呕吐情况；•患者对恶心呕吐的预期；•伴随用药（如阿片类止痛药、5 -羟色胺再摄取抑制剂等）。
注：有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。
既往抗肿瘤治疗时恶心呕吐体验、孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素1.4 放疗相关恶心呕吐风险分级及影响因素1.4.1放疗相关恶心呕吐风险分级RINV的致吐风险，主要根据照射部位分级1.4.2 影响放疗导致恶心呕吐的其他因素与RINV发生相关的重要因素[34、35]：∙照射部位：全身、上腹部放疗恶心呕吐发生风险增高；∙照射面积：> 400 cm2；∙同时合并化疗；∙既往化疗时出现恶心呕吐。
注：头颅放疗时，应注意鉴别和防治放疗性脑水肿导致颅内高压引起的呕吐。
2.抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的处理【注释】a:静脉注射制剂在首剂化疗药物使用前30分钟注射；口服制剂在首剂化疗药物使用前60分钟服用；透皮贴剂应在首剂化疗药物使用前24-48小时贴于上臂/前胸皮肤平坦处。
b:参见“1.3 影响抗肿瘤药物致吐性的其他因素”。
c: 参见“3.常用止吐药物以及使用注意事项”。
2.2 抗肿瘤药物相关恶心呕吐的预防【注释】a:预防方案的选择，应基于抗肿瘤药物的致吐风险等级、患者个体危险因素及既往化疗时恶心呕吐的控制情况；联合抗肿瘤方案以致吐风险最高的药物评估其致吐风险。
b:高致吐风险药物预防期为抗肿瘤药物使用当天及结束后3天，共4天；中致吐风险药物预防期为抗肿瘤药物使用当天及结束后2天，共3天。
c: 预防药物应在首剂抗肿瘤药物开始前使用，具体时间应根据不同的剂型确定。
d: 酌情联合使用劳拉西泮（含奥氮平的方案，仅限口服制剂）以及H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂。
e: 仅推荐帕洛诺司琼。
f:仅推荐该方案用于三药联合方案预防后仍然出现恶心呕吐的患者。
g:含奥氮平的三联方案预防中致吐风险药物所致恶心呕吐的临床研究数据来自于少量小样本随机临床研究[12,30]。
仅推荐用于接受中致吐风险药物治疗且合并高危因素或经两药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的患者。
h: 多天抗肿瘤治疗方案，可以重复给药。
i：如果抗肿瘤治疗方案中包含CAR-T疗法或免疫检查点抑制剂，则尽可能避免同期使用糖皮质激素，特别是在CAR-T疗法或免疫检查点抑制剂使用前后的24小时之内。
2.2.2单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐具体预防方案【注释】a：多项随机对照研究已经证实：在5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松的基础上，增加NK-1受体拮抗剂能够显著改善高致吐风险药物所致CINV，特别在控制延迟性恶心呕吐方面优势明显[1-6]。
b:临床研究显示含NK-1受体拮抗剂的三联方案，对于高致吐风险药物所致中国患者恶心呕吐具有较好的预防作用。
阿瑞匹坦中国注册研究显示急性期、延迟期及全程的CR率分别为79.4%、74%和69.6%[3]；福沙匹坦中国注册研究显示急性期、延迟期及全程的CR率分别为95.7%、91.2%和89.3%[4]；NEPA胶囊+地塞米松的三联方案对于高致吐风险方案恶心呕吐的急性期、延迟期及全程的CR率则分别为84.5%、77.9%和73.8%[5]。
另外，一项大型网络meta分析显示：基于不同NK-1受体拮抗剂的三联止吐方案之间，止吐有效性和不良反应没有显著性差异[7]。
c: 大型网络meta分析显示：预防方案为NK-1受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的三联方案时，第二代帕洛诺司琼和第一代5-HT3受体拮抗剂对于呕吐的控制无显著差异[7]。
预防方案中包含NK-1受体拮抗剂时，对于5-HT3受体拮抗剂的种类无优选推荐。
日本随机双盲研究[8]显示：含帕洛诺司琼的三联方案，在顺铂所致延迟性恶心呕吐的控制方面优于含短效5-HT3受体拮抗剂的三联方案。
d：格拉司琼注射液，在中国的注册研究中的规格为3mg/支。
e：格拉司琼透皮贴剂为经皮给药制剂，药代动力学研究显示给药后其Tmax约为48小时[9]。
由于其剂型的特殊性，需在给予抗肿瘤药物前24-48小时开始使用，以保证其充分发挥作用。
临床研究表明，中国患者使用格拉司琼透皮贴剂与口服格拉司琼片疗效相当，而持续长效和更加方便[10]。
f:NEPA胶囊为“奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊”，其中含帕洛诺司琼0.5mg和奈妥匹坦300mg，与地塞米松组成三联方案。
g: 地塞米松推荐剂量，主要基于中国人研究数据。
阿瑞匹坦三联方案，地塞米松剂量为6mg第1天，3.75mg/次，1/日，第2到第4天[3]；福沙匹坦三联方案，地塞米松剂量为6mg第1天，3.75mg/次，2/天，第2到第4天[4]；NEPA胶囊联合方案中，地塞米松剂量为12mg第1天，8mg/天，第2天到第4天[5]。
大型网络meta分析也曾探索三联方案中地塞米松的最佳总剂量（低剂量, <20 mg;中等剂量, 20–39 mg; 高剂量, >39 mg)，结果显示：在包含NK-1受体拮抗剂的三联止吐方案中，三种地塞米松剂量组间的止吐效果无统计学差异[7]。
h: 酌情联合使用劳拉西泮、H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂。
【注释】a: III 期临床研究数据显示：奥氮平联合帕洛诺司琼和地塞米松的三联组合，与NK-1受体拮抗剂+帕洛诺司琼+地塞米松疗效相当[11]，故该组合中5-HT 3受体拮抗剂仅推荐帕洛诺司琼。
b: 中国研究[12]显示：短效5-HT 3受体拮抗剂+奥氮平10mg （d1-5）+地塞米松10mg （d1）优于短效5-HT 3受体拮抗剂+地塞米松10mg （d1-5）。
目前尚缺乏比较中国患者接受含奥氮平三联预防方案与含NK-1受体拮抗剂三联预防方案的随机对照临床研究。
但是一项大型网络meta 分析显示：奥氮平联合5-HT3受体拮抗剂和地塞米松的三联组合，在呕吐控制方面与NK-1受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的三联方案疗效相当，而在恶心（尤其是延迟性恶心）控制方面，优于NK-1受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松[13]。
c: 地塞米松的剂量，主要基于中国人研究的数据[12]。
d : 分析显示奥氮平可以替代地塞米松的作用[14]，对于某些特定患者（如有糖皮质激素使用禁忌、抗肿瘤治疗方案中包含细胞疗法和免疫检查点抑制剂）可以考虑在包含奥氮平的预防方案中去除地塞米松。
e: 基于小样本随机对照研究，奥氮平5mg/日仍具有良好疗效[15-17]。
f: 酌情联合使用劳拉西泮（仅口服制剂）、H 2受体阻滞剂/质子泵抑制剂。
需充分考虑奥氮平和劳拉西泮联用时的风险。
【注释】a: III期随机对照研究结果[18]显示：在5-HT3拮抗剂（短效或帕洛诺司琼）+NK-1拮抗剂（阿瑞匹坦或福沙匹坦）+地塞米松的基础上增加奥氮平（10mg d1-4），对于高度致吐风险化疗方案所致CINV，其急性期、延迟期和全程恶心呕吐的缓解情况均优于标准三联预防方案。
但接受奥氮平治疗的患者镇静发生率增加。
b：仅推荐该方案用于经三药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的患者。
c: 含奥氮平的四联预防方案尚无中国人临床研究数据。
来自于亚洲人群（韩国）的小样本II期临床研究显示奥氮平5mg（d0-5）联合帕洛诺司琼+阿瑞匹坦+地塞米松方案可较好预防高度致吐风险化疗所致CINV，安全性可接受[17]。