溶血性贫血

嗜碱点彩红细胞
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骨髓象
（二）确立溶血部位
• 血管内溶血 • 血管外溶血
血管内溶血
病因 病程 贫血、黄疸 肝、脾大 红细胞形态学改变 红细胞脆性改变 获得性多见 急性多见 常见 少见 少见 变化小
血管外溶血
遗传性多见 常为慢性，急性加重 常见 常见 常见 多有改变
血浆游离Hb
血清结合珠蛋白 血浆高铁血红素 白蛋白复合物 含铁血黄素尿 血红蛋白尿 骨髓再障危象
(3)酸化甘油溶血试验(AGLT50）
• 当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时， 可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过 程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜 脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时， 它们在pH6.85甘油缓冲液中比正常红细胞溶解 速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至50%的 时间（AGLT50）明显缩短。 • 正常人AGLT50大于290秒 • 敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试 验。 • 遗球时常<150秒。
等体积的血液加入一系列的低渗NaCl 溶液中; 达到平衡; 高速离心并测定光密度. 大多数正常RBC在NaCl浓度约 0.50%时开始结构破坏. 当盐浓度进一步降低 渗漏和溶血增加.
Osmotic Fragility
100
Sickle Cell Disease
80
60
b-Thalassaemia Major
2. 高铁血红蛋白还原试验
•正常值：定性法（－） 半定量法 还原率>75% •G6PD缺陷—定性（＋），半定量 <70%。
3.变性珠蛋白小体生成试验
受检RBC＋乙酰苯肼
37℃1~2h
作活体染色（甲基紫）
有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒
• 计算含5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 • 正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于 30% • G6PD缺乏症常高于45%，故可作为G6PD缺乏的筛 检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳定 血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%~84%，HbH 病和化学物质中毒时也增高。 见图
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Normal
细胞膜
细胞骨架
Hereditary spherocytosis
膜脂质丢失 = 变形能力下降 = 脾清除率增加
（二）临床特点
• 据报道，存在无症状的携带者状态。 • 血管外溶血。 • 严重感染、中毒、过敏反应时可呈急性 血管外溶血。 • 贫血达严重程度，出现溶血危象（急性 AA表现）
• 慢性：贫血、黄疸、脾肿大 高胆红素血症并发胆石症和肝损 慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿
七、实验室检查
• 肯定溶血的依据 • 确定主要溶血部位 • 寻找溶血原因
（一）寻找溶血的依据
1. 有关红细胞破坏增加的检查 （1） 血浆游离Hb测定（敏感）
• 正常值：<40mg/L • 意义:血管内溶血时明显增加（60~650mg/L）
溶血性贫血概述
Hemolytic anemia
一、定义
• RBC寿命缩短，过早、过多破坏，超过 骨髓造血代偿能力引起的贫血。
二、分类
（一）按病因分类
遗传性椭圆形红细胞增多症
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）
(二)按溶血发生部位分 （RBC破坏场所）
• 血管内溶血(10%)： RBC在血管内破坏
5. 骨髓检查
• 排除其他血液系统疾病 • 了解有无溶血危象存在
6.特殊检查
(1) RBC渗透脆性试验 • 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的 抵抗力 • 开始溶血：75.2～82.1mmol/L (4.4～4.8g/L)NaCl溶液 • 完全溶血：47.9～54.7mmol/L (2.8～3.2g/L)NaCl溶液
（4）膜蛋白电泳分析
• SDS-PAGE • 膜缺陷疾病如遗传性球形红细胞增多症 有收缩蛋白等含量减低或结构异常 • 某些血红蛋白病骨架蛋白等可明显异常
四. 诊断及鉴别诊断
（一）诊断 （二）鉴别诊断 • 自身免疫性溶贫（AIHA）
复习思考题
1、常见的红细胞膜缺陷性溶贫有哪些？ 2、用于检查红细胞膜是否有缺陷的检查有 哪些？ 3、如何诊断遗传性球形细胞增多症？
（2） 血清结合珠蛋白测定（Hp）
• 正常值：0.8~2.7g/L（火箭电泳法） • 溶血存在时，Hp减少。
（3） RBC寿命测定
• 正常值：25~35天 • 51Cr同位素标记，半衰期<15天，说明有 溶血存在。
（4） 血清乳酸脱氢酶同工酶测定
• 红细胞内含丰富的LDH1、LDH2 • 正常值：80U~250U/L • 升高为RBC破坏指标（>600U/L）
（二）临床特点
1. 分型 （1）急性溶血性贫血—药物、感染、代谢 紊乱等诱因 （2）先天性非球形红细胞溶贫 I型 （3）新生儿高胆红素血症 （4）蚕豆病
二、PK缺陷症
（一）发病机制 常染色体隐性遗传，男女机会均等。 1. PK有四种同工酶（R，L，M1，M2） 该病主要为R型，即RBC中的缺陷。 2.机制
• 血管外溶血(90%)：RBC在单核-吞噬细 胞系统吞噬或破坏
原
卟
啉
胆
红
素
未 结 合 胆 红 素
胆 红 素 葡 萄 糖 醛 酸 甙
三、脾脏在溶贫时的作用
（一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷 RBC的主要场所。 脾结构：
白髓
脾脏 红髓 脾窦：由内皮细胞组成， 内皮细胞之间有小孔， 直径为0.5~3μm 脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞。
常>100mg/L
↓↓ 常出现/轻者可 不出现 慢性者可见 常见 少见
轻度升高
↓ 不出现 （-） 无/轻度 急性溶血加重时可见
复习思考题
1、何谓溶血性贫血？ 2、描述溶血性贫血的分类。 3、如何区别血管内溶血和血管外溶血？ 4、如何诊断溶血性贫血？
膜缺陷性溶贫
一、遗传性球形红细胞增多症 (hereditary spherocytosis, HS)
（5）Hb尿测定
（6）尿含铁血黄素试验（Rous test)
2. 红细胞代偿性增生的检查
• 血象 见图 • 网织红细胞计数（无特异性） 正常：0.5~1.5%,绝对值（24~84）×109/L 溶贫时达5~25%甚至75%以上。 • 骨髓象 见图
Cabot’s ring
多色性红细胞
Howell-Jolly body
G6PD基因突变形成的变异体的WHO分类 I类：严重酶缺乏，慢性溶贫 II类：严重酶缺乏，间断溶血 III类：中度酶缺乏，药物或感染诱导间断溶血 IV类：酶活性正常，无溶血 无临床意义 V类：酶活性升高，无溶血
• 主要为男性发病 • 多种诱因→酶缺陷细胞的正常代谢受破坏 →引起膜损伤→包涵体形成→RBC变形性 改变，存活期缩短。
二、遗传性椭圆形红细胞增多症
（一）发病机制 • 最常见为α或β血影蛋白突变 • 收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能 形成。
发病机制图
（二）临床特点
• 隐匿型 • 溶血代偿型 • 溶血性贫血型
三、实验室检查
（一）确定贫血 Hb 61g/L~正常下限，RBC 2.5×1012/L， Hct与Hb有相关性。
– 机械性
• 心脏瓣膜修复术 • 行军性血红蛋白尿
–毛细血管病
• 弥散性血管内凝血（DIC） • 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ• 溶血性尿毒症综合征（HUS）
– 免疫性
• 急性溶血性输血反应 • 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH ）
– 感染
• 疟疾 • 梭状芽胞杆菌败血症
– 酶缺陷
• 重度G6PD 缺陷
• 脾内葡萄糖浓度、氧分压、pH值低，血 流缓慢。 • 衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖 的消耗，造成pH低、缺氧的非生理性环 境，促进RBC脆性升高，易被吞噬。
Spleen: Effects on RBCs
坚硬的 RBC
RBC 包涵体
抗体包被的 RBC 过剩的膜胆固醇
补体包被的 RBC
globin
ferriheme (Fe3+)
• 红细胞形态改变
• 红细胞吞噬现象及自身凝集反应
• 海因（Heinz）小体
体外活体染色后，光镜下发现的1~2μm颗粒状折 光小体。 见于不稳定血红蛋白病、G6PD缺陷症和芳香族 苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。
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• 红细胞渗透脆性增加----球形红细胞（靶 形和镰形红细胞相反） • 红细胞寿命缩短
（二）贫血分类
• MCV轻度下降或正常，MCHC增高， RDW正常——遗球 • MCV轻度下降或正常，MCHC 正常， RDW升高——遗椭
（三）确定溶血的检查
1. RBC寿命 2. 网织红细胞 3. LD活性 * 游离Hb,结合珠蛋白测定 * 再选脾B超
4. 血涂片
• 球形——球形红细胞（直径≤6μm，厚度 ≥2.5μm）>20%（有价值）>10%（可疑） • 椭形——椭形红细胞（短/长径<0.78，长 径 8 ~ 1 2 μm， 短 径 < 5 μm， 最 小 可 达 1.6μm）, >25~30%有价值 • 中晚幼红、嗜多色性RBC可见。
钠内流倾向明显增加，ATP消耗过多；或糖酵解 途径酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可导致溶 血，称为自身溶血试验。
•在孵育时，加入葡萄糖或ATP作为纠正物，观察 溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。 • 正常人红细胞孵育48小时，不加纠正物的溶血率 ＜3.5%，加葡萄糖的溶血率＜1.0%，加ATP纠正 物的溶血率＜0.8%。 •本试验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞 增多症有较大诊断价值，其它多仅为筛选试验
（二）临床特点
三、实验室检查
（一）RBC寿命 （二）网织红细胞 同膜缺陷性溶贫 （三）LD （四）血涂片检查 • 出现幼红细胞（尤其是PK缺陷症，可出现 较多小型边缘不规则的RBC，刺、棘、皱缩 RBC及粒细胞、巨核细胞）
（五）骨髓检查 （六）特殊检查 1. 自身溶血试验及其纠正试验 结果：均阳性，即溶血率>5% ，多者可 >50% • G6PD缺陷 ： ＋ATP：可纠正 但不能纠至正常 ＋G： 同上 • PK缺陷 ： ＋ATP：可纠正 ＋G： 不纠正
（一）概述 • 最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病
• 发病率1/5000 （北欧）
• • • •
常染色体显性遗传 半数以上病例有阳性家族史 编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变 膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动 蛋白缺陷/缺无致RBC双凹结构丧失。
• 缺陷可能在于 1)肌动蛋白- 收缩蛋白 - band 3 复合物; 2) 收缩蛋白 - 4.1 –血型糖蛋白复合物； 3) 双分子层和收缩蛋白间的连接。
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• 网织红细胞增加：5%~20% • 外周血中出现幼红细胞： 1%左右的晚幼 红细胞，大红 细胞增多
• 骨髓造血功能亢进
六、临床表现
• 取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场 所 • 急性：见于异型输血
短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴头 痛、高热 重者引起周围循环衰竭、急性肾功能 衰竭、 骨髓再障危象
PK缺陷症溶血机制： 红细胞PK缺陷 K+泵调节功能↓→K+、 H2O丢失↑ →RBC粘度↑ ATP形成减少 Ca2+泵调节失调→Ca2+排出↓ →Ca2+与RBC蛋白结合→RBC 膜变硬 红细胞中ATP ↓ 膜蛋白（收缩蛋白）膜脂质 不能磷酸化→RBC膜结构改变 Na+泵调节失调→Na+进入RBC ↑ →RBC中Na+、H2O↑ →RBC 肿胀 RBC变形性↓ 停留于脾索 血管外溶血
衰老的 RBC
（二）髓外造血作用：
• 溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大
四、溶血后发生的病生变化
• 血红蛋白大量分解变化 • 红细胞异常反应 • 红细胞代偿性增生
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free Hb (a2b2 tetramers) Hb dimers
Hp
Hb尿
肾脏
肝
HpHb complex
含铁血黄素尿
高铁Hb binds to hemopexin & albumin
酶缺陷性溶贫
一、红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶 （G6PD）缺陷症
（一）概述 • 最常见的遗传性红细胞酶缺陷性疾病 • 发病率：非洲和地中海区域10% • 红细胞的氧化性损伤所致 - 药物、 缺氧、 感染、 发热、 酸中毒或食蚕豆.
• G6PD基因定位于Xq28，伴性不完全显 性遗传 • 男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺 陷 • 女性（XX）缺陷者： 杂合子—50%RBC缺陷，50%正常 纯合子—100%RBC缺陷
Hereditary Spherocytosis Auto-immune HA
40 20
Normal range
% Lysis
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NaCl g/L
正常渗透脆性
HS时低渗溶液中的 异常溶血
(2)自身溶血试验及其纠正试验
• 红细胞在37℃孵育48小时，其间由于膜异常引起