急性消化道出血诊断与治疗

消化道出血

消化道大出血仍是一个世界性问题。75.8%的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。

消化道出血临床表现

消化道出血可能是急性突然大量出血，伴有明显低血容量。慢性病人常常完全不知道出血。

急性出血表现

?呕血：呕吐鲜红血或咖啡样血。从临床表现估计在T r e i t z韧带以上部位。

?黑便：柏油样，常常恶臭大便，出血量超过500m l。黑便常常是上消化道病

变。

?H e m a t o c h e z i a：鲜红血便或黑便，常常病变位于T r e i t z韧带远端或近端病变

大量出血。

消化道出血-呕血与便血

呕血（h e m a t e m e s i s）

?定义：血液经胃从口腔呕出；是来自屈氏韧带以上的消化器官：食管、胃、

十二指肠、肝胆胰。

注：鼻腔、口腔、咽喉及呼吸道出血不属于呕血。

呕血与咯血鉴别

呕血咯血

病因消化性溃疡肝硬化肺结核支扩，

出血前方式上腹不适，恶心喉部不适，咳嗽

出血方式呕出，可为喷射样咯出

血中混有食物残渣，胃液痰，泡沫

反应酸性碱性

黑便有可无

呕血的病因（1）

?食管疾病食管静脉曲张、食管炎、憩室食管癌、食管贲门粘膜撕裂

（M a l l o r y-W e i s s)、食管异物等。

?胃及十二指肠疾病消化性溃疡、药物性与应激所至的胃粘膜病变、慢性胃

炎、胃癌、胃粘膜脱垂症等。

?肝胆疾病肝硬化与肝癌所致的门脉高压、肝动脉瘤破裂、胆囊、胆道结石

与寄生虫，胆与壶腹癌。

?胰腺疾病急性胰腺炎合并肝脓肿破裂出血、胰腺癌、外伤。

?全身疾病：血液--血小板减少性紫癜、白血病、血友病、遗传性毛细血管扩

张症。

感染--流行性出血热、爆发性肝炎。

其它--尿毒症、结节性多动脉炎。

呕血的临床表现（1）

?临床表现：上腹不适，恶心。

?呕血的颜色：与出血速度、量、在胃内存留时间有关。胃内出血〉300m l会出

现呕血，咖啡样、暗红、鲜血(h e m a t o c h e z i a)。

?出血量相关的临床表现

<1000m l:心慌、头晕、乏力、出汗；

〉1000m l血压下降等休克表现；

?相关疾病的临床表现

上腹痛消化性溃疡--周期、季节、进餐

胃癌--无规律、消瘦、厌食

肝脾肿大肝硬化肝癌

黄疸胆系---寒战、发热、腹痛

皮肤粘膜出血血液疾病

其它服药、外伤、手术、剧烈呕吐

便血（h e m a t o c h e z i a)

?定义消化道出血，血液由肛门排出称

血便。注：需经粪隐血试验确定。

?颜色：柏油便（m e l e n a，t a r r y s t o o l)

暗红便

鲜血便(h e m a f i c i a)

便血的病因

?来自上消化道疾病

?小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性小肠炎、C r o n h病、空肠憩室

等。

?结肠疾病急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠

息肉等。

?直肠肛管病变痔疮、肛裂

?全身性与感染疾病流行性出血热、败血症、血吸虫、白血病等

便血的临床表现

?粪便带血颜色、与粪便是否相混、量、时间。

?与出血相关的临床表现

小量、缓慢：乏力、活动后心悸、食欲下降。T B、炎症、肿瘤等

大量、快速：体循环障碍。

?原发疾病的临床表现

?腹痛腹痛伴排脓血便，便后缓解--菌痢、阿米巴痢疾；溃疡性结肠炎。

排血便后腹痛不缓解--小肠疾病

?里急后重（t e n e s m u s)提示肛门与直肠疾病，以炎症多见（痢疾，溃结），

直肠癌。

?腹块便血腹块，小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠套叠（儿）、C r o n h病等。全身：发热-急性传染疾病或恶性肿瘤,

如流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌等。

出血倾向-血液疾病或急性传染疾病，如白血病等。

血压高、胸闷---缺血性肠炎

上和下消化道出血是怎样划分的？

?是以T r e i t z为界，T r e i t z以上的称上消化道出血；T r e i t z以下的来自消化

道的出血为下消化道出血。总称：消化道出血

上下消化道出血的鉴别

?鉴别点上消下消

?既往史溃疡肝胆等下腹痛包块等

?出血先兆上腹不适恶心中下腹不适欲排便

?出血方式呕血伴柏油便便血无呕血

?便血特点柏油便,稀或成型暗红与鲜红便稀

?血块无血块多不成型

慢性消化道出血病人表现为乏力、消化不良、晕厥、心绞痛、大便匿血阳性。病人贫血，但没有明显失血病史。

消化道出血病因

上消化道出血90%以上是由于溃疡、糜烂性胃炎、贲门撕裂及胃食道静脉曲张。

消化道出血病因

上消化道上或下消化道下消化道

十二指肠溃疡肿瘤痔

胃溃疡动脉-肠瘘肛瘘

吻合口溃疡血管异常憩室炎

食管炎血管发育不良缺血性肠病胃炎

动静脉畸形炎症性肠病

贲门撕裂症血液疾病M e c k e l's憩室

食管静脉曲张弹力组织疾病溃疡性结肠炎

胆道出血假性黄色瘤肠套叠

血管炎综合征

消化性溃疡

十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口溃疡，出血可能来自于消化性溃疡，而没有疼痛症状。

胃炎

糜烂性胃炎可以导致出血，其原因饮酒或服非甾体抗炎药，例如：A s p i r i n,

i b u p r o f e n.胃部糜烂在危重病人、创伤或系统性疾病也常见。在危重病人可用H

2受体拮抗剂或抗酸药，使胃p H保持4以上。

贲门撕裂症(M a l l o r y-W e i s s T e a r s)

贲门撕裂发生在近食管与胃连接粘膜，可以有轻至大量呕血。50%病人在呕血以

受体拮抗剂或内镜下注射药物（肾前有呕吐史。主要靠内镜确定诊断。治疗用H

2

上腺素）治疗。

食管胃静脉曲张

食管静脉曲张出血常常是大量呕血，而没有预先症状。

门脉高压产生侧支循环，如食管静脉曲张。在美国酒精性肝硬变是静脉出血常见原因。门脉高压其他原因包括门静脉血栓、血吸虫病。

下消化道出血

下消化道出血常见原因：结肠及肛门、直肠病变。

非肿瘤直肠肛周病变

在大便表面有小量鲜红的血，可能是痔、肛裂或肛瘘、直肠炎症性肠病，在男性同性恋中最常见，也可产生出血。

直肠结肠肿瘤

结肠癌及结肠息肉，常常有隐性失血，也可能由于癌性溃疡，造成急性下消化道出血。

溃疡、细菌及缺血性肠炎

溃疡性结肠炎伴有脓血便。细菌性腹泻如痢疾也可在大便中有红白血球。主要前者病程比后者较长，鉴别靠大便培养或试验性治疗，必要时做结肠镜。

缺血性肠炎可伴有血性溃疡，特别在老年人患者，常伴有突然急性腹痛。

结肠憩室

在美国乙状结肠憩室最常见。大部分憩室出血来自于右半结肠。憩室炎可以产生腹痛，但常常不产生出血。

血管畸形病变

大部分病人动静脉粘膜下畸形。这些病变可以产生急性或隐性出血，但常常内镜或血管造影难以发现。

小肠病变

T r e i t z韧带以下小肠出血，如小肠平滑肌瘤或肉瘤、血管瘤、血管畸形等，可以产生急性大量出血或隐性出血。

消化道出血诊断流程

是否

消化道出血病人的处理，主要环绕三个问题：

1.最重要的纠正低血容量。

2.通过创伤性最小方法止血。

3.预防再出血。

急性消化道出血诊断方法

?急诊内镜检查确诊率80-94%?选择性腹腔脏器动脉造影80%

?放射性核素99m锝标记红细胞扫描85%

?小肠镜

?术中胃镜、结肠镜检查

急诊内镜检查

?活动性出血（F o r r e s t I型）喷血或渗血

?近期出血（F o r r e s t I I型）病灶血块、血痂或有隆起小血管

动脉造影指征

?急诊镜检未发现病变和新鲜及近期出血灶者

?临床考虑内镜不能到达病变部位

?内镜发现有出血，但难以作出定性和定位诊断者

?因各种原因不能接受急诊镜检

动脉造影时机

?活动性出血

?动脉出血在每分钟0.5m l以上才能显示造影剂自血管溢出

放射性核素99m锝标记红细胞扫描

?敏感性97%

?特异性85%

?无损伤，适合于危重病人

小肠镜检查

?L e w i s应用探条式小肠镜在33%（20/60）检查出血病灶

A V M占80%

溃疡20%

小肠镜由于操作复杂、耗时长，痛苦较大限制了其应用

术中胃镜检查

?小肠血管畸形，小息肉、肿瘤

?术中结肠镜检查诊断小肠出血性病变指征

?肉眼未发现病灶

?多发性小肠病变

?确定有无术前显示病变

急性上消化道出血治疗探讨

紧急处理

使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环）

稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管）

开放静脉

恢复血容量

输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板

询问病史及体检

实验室检查：

血细胞及血小板计数

凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）

肝酶学检查

血生化检查

X线检查（如怀疑穿孔时）：立位胸片，胸部X线检查

心电图

出血部位的分析（上、下消化道还是小肠）

外科会诊

消化专业全上消化道内镜检查

诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性

长期治疗

对再出血的治疗

重复诊断及治疗内镜

血管造影

外科手术

预防消化性溃疡出血的措施

持续使用抗胃酸分泌药

根除幽门螺杆菌

严格避免水杨酸（阿司匹林）及非类固醇抗炎药

米索前列醇

外科手术

预防静脉曲张出血的措施

受体拮抗剂

内镜治疗

分流术

肝移植

一、非食管静脉曲张治疗

1.药物：

受体阻滞剂（雷尼替丁，开始50m g静脉注消化性溃疡出血用抗酸药、H

2

射，以后400m g，1/日，滴注）、或质子泵抑制剂（L o s e c，40m g静脉注射，2/日），若出血不止，则采用内镜治疗。

2.内镜下止血

（1）局部喷洒：

凝血酶只能对渗血有肯定效果。尚有报告注入组织粘合剂或纤维蛋白胶者与注射高渗盐水+副肾疗效相同。

（2）局部注射法：

副肾高张盐水（配制方法）

3.7%~5%N a C l(20m l)+(1a m p)副肾

7.5%~10%N a C l(20m l)+(1a m p)副肾

加入少量美蓝，使局部着色，易辨认。

蒸馏水：

台湾学者报告，认为无论止血率、再出血率、永久性止血率同上述高渗盐水+副肾法，机理可能是局部压迫和局部炎性反应。

纯酒精：日本学者报告对血管露出治疗是有效的，且无并发症。

硬化剂：

有学者报告，高渗盐水+副肾及合并注射硬化剂与不联合用药

效果相似，未显示联合用药的优越性，且有发生穿孔的危

险。

凝固法与机械法：

高桥（日本）报告，采用钳夹、热探头、注射酒精三种方法的近期止血率相似（82%~100%）。

P u l a n i c R（克罗地亚）报告，注射硬化剂乙氧硬化醇与Y A G激光比较，两种效果相同，但又认为活动性溃疡用激光较好，而血管露出用注射较好。美国也有学者报告，高渗盐水与激光止血疗效相似，但认为前者费用低，疗效尚算满意。

3.动脉灌注药物止血

灌注方法：

（1）先进行动脉造影，确定出血部位。

（2）垂体后叶素，开始以每分钟0.1~0.2单位速度滴注，20分钟后重复造影，了解是否止血。

（3）若上述速度不能止血，可增加每分钟0.3~0.4单位，维持12~24小时，以后递减剂量。灌注期间专人监护，注意并发症。

二、食管静脉曲张治疗

1.药物治疗

（1）血管加压素（V P）及其衍生物。血管加压素通过其内脏血管收缩作用，减少内脏血流量，降低门脉压，迄今仍是治疗食管静脉曲张出血的首选药。止血成功率在40%~90%之间。剂量一般以0.2~0.4U/分，持续静脉滴注。增大剂量疗效不会提高，不良反应增加。上述剂量使用12~24h后，可减半量再用8~12h。不良反应严重者出现心绞痛、血压升高、肠绞痛等。

三甘氨酰赖氨酸加压素是血管加压素的人工合成衍生物，它在体内缓慢释出血管加压素，生物半衰期较长，作用持久。开始剂量2m g静脉注射，以后每4小时1~2m g，持续24~36h。止血效果优于血管加压素，与生长抑素及其衍生物奥曲肽相似，最好与硝酸甘油合用。该药全身不良反应轻，不减少肝脏血流量。但有高血压、冠心病者禁用。

（2）生长抑素(S S)为一种14肽激素，由胃肠及胰腺D细胞产生。其作用机制是选择性收缩内脏血管，抑制胰高糖素、血管活性肠肽等释放，从而降低门脉血流量和门脉压。

天然生长抑素（思他宁）半衰期仅数分钟，需首先250μg静脉注射冲击剂量，然后以250μg/h维持24~48h。

人工合成生长抑素（奥曲肽）半衰期为70~90分，可皮下、肌肉、静脉注射。一般用法每8小时皮下注射100μg，或首剂100μg静脉注射，以后静滴25μg/h，持续24h。止血率达70%~80%。

2．气囊压迫止血

由于食管曲张静脉的血液来源于胃左静脉及胃底粘膜下曲张静脉，因此压迫胃底对食管静脉曲张出血亦有止血效果。止血有效率可达85%~92%。但放气后再出血率高，可达50%以上。不良反应显著，并发症率可高达35%，包括食管粘膜糜烂、坏死、甚至穿孔，吸入性肺炎，以及气囊滑脱，造成气道阻塞、窒息。部分患者胸痛难以忍受。

3．内镜下治疗

（1）内镜下食管静脉曲张套扎术

结扎后的治疗部位见粘膜和粘膜下层有局部缺血、坏死，以后形成浅表溃疡，但肌层完整，并有炎症反应和肉芽组织增生，最后为瘢痕组织取代，曲张静脉消失。

目前有人报道，套扎术后曲张复发率高，亦有少数患者套扎术后发生近期大出血。因此建议套扎术与硬化治疗相结合，效果可以更好。

（2）食管静脉曲张内镜下注射硬化剂治疗

硬化剂注射后主要作用为静脉血栓形成，静脉周围纤维化，和静脉管壁增厚。国内1992年北京协和医院报道202例对照研究，硬化组63例，手术组62例，药物组77例。结果硬化组急症止血率92.5%，手术组为54%。硬化组58例平均随访32个月，再发出血率为39%。药物组57例随访33.2月，再出血率为85.9%。5年累积生存率，硬化组为66.6%，药物组0%，手术组为28.5%。

硬化剂治疗并发症发生率一般为10%~30%。常见并发症有：出血、溃疡、穿孔、狭窄、发热、胸痛、吞咽困难等。

4．经颈静脉肝内门体分流术

在肝静脉和门静脉主要分支之间建立适当门体分流通道，使部分门静脉血流直接进入肝静脉体循环，可显著降低门静脉压力。成功率一般在90%以上，门脉压可下降40%~60%，出血可立即停止，止血率90%以上，食管、胃底静脉曲张可减轻甚至消失，（75%）腹水部分或完全吸收，治疗后7~9天出院。资料显示，随访经颈静脉肝内门体分流术后再出血率，1年为4%~12%，2~11年再出血率为4%~21%。

适应症主要有：

进展期肝病食管静脉曲张大出血，经内镜下硬化剂注射和套扎治疗无效者；

不宜于外科分流手术，或外科分流术后再发大出血；

作为肝移植前保守治疗方法之一。

并发症：

肝性脑病，约10%~20%，多发生于术后1个月之内。其发生机制主要与术前肝功能状态和分流道大小有关。一般认为分流道宽度以10m m为宜。

分流道狭窄和闭塞，分别为5%~15%和5%~10%。

5．脾栓塞术

术后可使脾静脉血流量减少，门静脉内径缩小，门脉压力下降，出血停止。主要用于脾脏较大伴有脾亢患者。栓塞后白细胞和血小板均上升，贫血改善。并发症有发热、左侧胁肋部疼痛等，严重的有脾脓肿、脾外栓塞、菌血症等，一般发生率较低。

非静脉曲张上消化道出血：指导原则

?g u i d e l i n e s.B r i t i s h S o c i e t y o f G a s t r o e n t e r o l o g y E n d o s c o p y C o m m i t t e e ?急性上消化道出血是胃肠病学家处理的最常见急症，其年发病率约为50-

150/105人，在社会经济状况低的地区最高。多数死亡发生在有显著伴发病的老年患者，尽管内外科技术的改善，多数死亡不可避免。死亡率在专业科室较低，这可能与技术发展无关，而是由于对治疗方案和指导原则的遵循。因此，指导原则有可能改善预后，并且可通过确定低危患者，最优化住院时

间，从而可最大程度利用卫生资源。

建议的分级

?A级

●来自大规模随机临床研究的证据。

●荟萃分析

B级

●高质量的未接受治疗者的非随机队列研究。

●高质量的病例系列报道。

C级

●专家基于生理学、讨论研究、或一级原则的意见。

定义

?●呕血是指呕吐鲜红色血液。

●呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。

●黑粪是指排出柏油样大便。

●便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因

大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便

患者(C级)。

●再出血是指伴发休克(脉率>100次/分，收缩压<100m m H g、中心静脉压

下降>5m m H g或24小时血红蛋白浓度下降>20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。

再出血应经内镜证实。

原因

?诊断百分比(%)

消化性溃疡35-50

胃十二指肠糜烂8-15

食管炎5-15

静脉曲张5-10

M a l l o r y-W e i s s撕裂15

上消化道恶性疾病1

血管畸形5

罕见病因5

内镜检查

?应有上消化道内镜检查的设备。虽尚无显示诊断性内镜检查能降低死亡率的

临床研究，但胃肠病学家的共识是，准确诊断出血的原因有助于治疗，以及治疗性内镜检查能改善重度出血患者的预后。大多数出血后入院的患者能安全地在早期进行择期内镜检查，最理想的是在入院后次晨，少部分患者需要急诊内镜检查。需要由有诊断和治疗经验的内镜医师轮值。在一些医疗机构急诊内镜是在较安全的手术室进行，在普通病房进行似不恰当。轻-中度出血患者可在次日进行内镜检查，因休克或重度出血而要求急诊内镜检查的患者需要严密监护支持。

急性消化道出血的处理流程

出血严重程度的评估

?入院时将患者分为高危或低危组是重要的。表2是R o c k e t定义的独立危险因

素，随后的研究显示这一定义可准确预示死亡(A级)。这些因素包括：

?(1)年龄增加：死亡率和年龄有密切相关性。40岁以下患者罕见死亡，90

岁以上患者的死亡危险性为30%。

?(2)伴发病：死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者。这些疾病可因出血而导

致失代偿。术后并发症较可能发生于有并发症的患者。并发症的数量以及严重程度与因胃肠道出血而住院患者的死亡率密切相关。有晚期肝肾疾病和癌肿播散患者的预后差。识别和处理影响心脏、呼吸系统和中枢神经系统的并发疾病很为重要。

?(3)休克：定义是脉率>100次/分，收缩压<100m m H g。

?(4)内镜检查发现：内镜检查正常、M a l l o r y-W e i s s撕裂或基底洁净的溃疡伴

有极低的再出血和死亡危险性(A级)。相比较而言，有溃疡活动性出血的休克患者的继续出血或死亡的危险性为80%(A级)。非出血可见血管伴有的院内再出血危险性为50%(A级)。表2示这些危险因素的评分。总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性(A级)。

?肝病患者的预后与肝病严重程度而非出血的处理相关。

?治疗中优先考虑纠正体液丢失和恢复血压。必须建立静脉内通路，识别伴发

疾病并予以适当治疗，并进行血常规检查，评估出血的严重程度。但目前尚无有关这方面的评分系统。轻度、中度和重度危险性的确定仍通过临床进行判断。正如以下所要讨论的，实际上出血和伴发疾病严重程度的评估是容易进行的。与患者的日常处理相比，评分系统与临床试验更具有相关性。

?(1)轻度或中度出血：脉搏和血压正常，血红蛋白>100g/l。患者无显著的伴

发疾病，多数小于60岁。这些患者住入普通病房，病情稳定者可饮水。每隔1小时检测血压和脉搏，监测尿量。然后考虑进行内镜检查。若内镜检查无近期出血、静脉曲张、上消化道肿瘤的迹象，则预后良好，患者可以早期出

院。随后的处理很大程度上由最后的诊断来决定，可能包括H.p y l o r i根除治疗、抑酸药的使用以及关于使用非甾体抗炎药的建议。有持续小出血而无血液动力学受损的低危年轻患者未予进行内镜检查即出院是完全合理的。

?(2)重度出血：患者常大于60岁，脉率>100次/分，收缩压<100m m H g，血红蛋

白<100g/l。多数患者将有显著的全身疾病。患者初次复苏后应即住院治疗，并进行密切监护。使用自动监护仪监测血压和脉搏、插导尿管和每隔1小时监测血容量。在有显著心脏疾病的患者，测定中心静脉压可以决定是否进行静脉内液体补充。初始就诊时的急诊血液检查有血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、尿素和电解质测定、肝功能试验、交叉配血和凝血酶原时间。

?识别有显著肝脏疾病的患者是重要的，因为这些患者亦要特异治疗。

?患者应禁食直至血液动力学稳定，然后进行内镜检查。

?静脉通路和液体补充

在血液动力学受损的患者中，应于肘窝放置2个大口径的带孔静脉导管。

无肝脏疾病的患者应输注生理盐水以达到脉率下降、血压和中心静脉压上升以及足够的尿量。表3为血容量丢失的临床指导原则。

多数患者经输注1-2升生理盐水可校正血容量的丢失，若患者仍处于休克，需要使用血浆扩容剂，因为表明至少已丢失20%血容量。复苏足够的患者其尿量>30m l/h，中心静脉压为5-10c m H2O。

?有以下情况者需要输血：

(1)出血过度：根据伴有休克的活动性呕血和/或便血来判断(表3)。在极

度的情况下，可以给予O抗原阴性血。虽然这种情况极为罕见，因为在标准的输血实验室可快速进行交叉配血。

(2)血红蛋白<100g/l。虽然有慢性贫血的患者在这一水平避免输血是完

全合理的，对于急性出血的患者这一血红蛋白浓度是输血的合理指证。此时可有心排出量的改变，已证实I C U重病患者中死亡率与贫血严重程度相关。

?低血容量性休克：症状、体怔和液体补充

?内镜检查

内镜检查对于出血量相对小的患者是半择期性的，而对于持续大出血患者是急诊性的。必须强调内镜检查只用于已经复苏的患者。理想地，血压和中心静脉压应稳定，但在活动性出血患者这并不总是可能达到的。

?临床上罕有要求进行急诊内镜检查，但应有相应的设备，若临床需要的话。

重度出血患者在内镜检查时应放置气管内插管以防发生吸入性肺炎。

?内镜检查有助于明确：

(1)出血原因：虽然较早的文献提示诊断性内镜不能改善预后，识别有静

脉曲张、癌症和溃疡的患者是重要的。

(2)预后：正如以上所讨论的，内镜检查在评估进一步出血和死亡危险性

中是重要的，应采取措施识别出血的部位，包括使用导管冲洗出血点、移除黏附的血凝块以显露内镜治疗的准确靶位。

(3)进行内镜治疗。

?内镜止血

内镜治疗的指证是：

(1)食管曲张静脉出血。