急性消化道出血诊断与治疗

消化道出血

消化道大出血仍是一个世界性问题。75.8%的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。

消化道出血临床表现

消化道出血可能是急性突然大量出血，伴有明显低血容量。慢性病人常常完全不知道出血。

急性出血表现

⏹呕血：呕吐鲜红血或咖啡样血。从临床表现估计在T r e i t z韧带以上部位。

⏹黑便：柏油样，常常恶臭大便，出血量超过500m l。黑便常常是上消化道病

变。

⏹H e m a t o c h e z i a：鲜红血便或黑便，常常病变位于T r e i t z韧带远端或近端病变

大量出血。

消化道出血-呕血与便血

呕血（h e m a t e m e s i s）

⏹定义：血液经胃从口腔呕出；是来自屈氏韧带以上的消化器官：食管、胃、

十二指肠、肝胆胰。

注：鼻腔、口腔、咽喉及呼吸道出血不属于呕血。

呕血与咯血鉴别

呕血咯血

病因消化性溃疡肝硬化肺结核支扩，

出血前方式上腹不适，恶心喉部不适，咳嗽

出血方式呕出，可为喷射样咯出

血中混有食物残渣，胃液痰，泡沫

反应酸性碱性

黑便有可无

呕血的病因（1）

⏹食管疾病食管静脉曲张、食管炎、憩室食管癌、食管贲门粘膜撕裂

（M a l l o r y-W e i s s)、食管异物等。

⏹胃及十二指肠疾病消化性溃疡、药物性与应激所至的胃粘膜病变、慢性胃

炎、胃癌、胃粘膜脱垂症等。

⏹肝胆疾病肝硬化与肝癌所致的门脉高压、肝动脉瘤破裂、胆囊、胆道结石

与寄生虫，胆与壶腹癌。

⏹胰腺疾病急性胰腺炎合并肝脓肿破裂出血、胰腺癌、外伤。

⏹全身疾病：血液--血小板减少性紫癜、白血病、血友病、遗传性毛细血管扩

张症。

感染--流行性出血热、爆发性肝炎。

其它--尿毒症、结节性多动脉炎。

呕血的临床表现（1）

⏹临床表现：上腹不适，恶心。

⏹呕血的颜色：与出血速度、量、在胃内存留时间有关。胃内出血〉300m l会出

现呕血，咖啡样、暗红、鲜血(h e m a t o c h e z i a)。

⏹出血量相关的临床表现

<1000m l:心慌、头晕、乏力、出汗；

〉1000m l血压下降等休克表现；

⏹相关疾病的临床表现

上腹痛消化性溃疡--周期、季节、进餐

胃癌--无规律、消瘦、厌食

肝脾肿大肝硬化肝癌

黄疸胆系---寒战、发热、腹痛

皮肤粘膜出血血液疾病

其它服药、外伤、手术、剧烈呕吐

便血（h e m a t o c h e z i a)

⏹定义消化道出血，血液由肛门排出称

血便。注：需经粪隐血试验确定。

⏹颜色：柏油便（m e l e n a，t a r r y s t o o l)

暗红便

鲜血便(h e m a f i c i a)

便血的病因

⏹来自上消化道疾病

⏹小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性小肠炎、C r o n h病、空肠憩室

等。

⏹结肠疾病急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠

息肉等。

⏹直肠肛管病变痔疮、肛裂

⏹全身性与感染疾病流行性出血热、败血症、血吸虫、白血病等

便血的临床表现

⏹粪便带血颜色、与粪便是否相混、量、时间。

⏹与出血相关的临床表现

小量、缓慢：乏力、活动后心悸、食欲下降。T B、炎症、肿瘤等

大量、快速：体循环障碍。

⏹原发疾病的临床表现

⏹腹痛腹痛伴排脓血便，便后缓解--菌痢、阿米巴痢疾；溃疡性结肠炎。

排血便后腹痛不缓解--小肠疾病

⏹里急后重（t e n e s m u s)提示肛门与直肠疾病，以炎症多见（痢疾，溃结），

直肠癌。

⏹腹块便血腹块，小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠套叠（儿）、C r o n h病等。全身：发热-急性传染疾病或恶性肿瘤,

如流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌等。

出血倾向-血液疾病或急性传染疾病，如白血病等。

血压高、胸闷---缺血性肠炎

上和下消化道出血是怎样划分的？

⏹是以T r e i t z为界，T r e i t z以上的称上消化道出血；T r e i t z以下的来自消化

道的出血为下消化道出血。总称：消化道出血

上下消化道出血的鉴别

⏹鉴别点上消下消

⏹既往史溃疡肝胆等下腹痛包块等

⏹出血先兆上腹不适恶心中下腹不适欲排便

⏹出血方式呕血伴柏油便便血无呕血

⏹便血特点柏油便,稀或成型暗红与鲜红便稀

⏹血块无血块多不成型

慢性消化道出血病人表现为乏力、消化不良、晕厥、心绞痛、大便匿血阳性。病人贫血，但没有明显失血病史。

消化道出血病因

上消化道出血90%以上是由于溃疡、糜烂性胃炎、贲门撕裂及胃食道静脉曲张。

消化道出血病因

上消化道上或下消化道下消化道

十二指肠溃疡肿瘤痔

胃溃疡动脉-肠瘘肛瘘

吻合口溃疡血管异常憩室炎

食管炎血管发育不良缺血性肠病胃炎

动静脉畸形炎症性肠病

贲门撕裂症血液疾病M e c k e l's憩室

食管静脉曲张弹力组织疾病溃疡性结肠炎

胆道出血假性黄色瘤肠套叠

血管炎综合征

消化性溃疡

十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口溃疡，出血可能来自于消化性溃疡，而没有疼痛症状。

胃炎

糜烂性胃炎可以导致出血，其原因饮酒或服非甾体抗炎药，例如：A s p i r i n,

i b u p r o f e n.胃部糜烂在危重病人、创伤或系统性疾病也常见。在危重病人可用H

2受体拮抗剂或抗酸药，使胃p H保持4以上。

贲门撕裂症(M a l l o r y-W e i s s T e a r s)

贲门撕裂发生在近食管与胃连接粘膜，可以有轻至大量呕血。50%病人在呕血以

受体拮抗剂或内镜下注射药物（肾前有呕吐史。主要靠内镜确定诊断。治疗用H

2

上腺素）治疗。

食管胃静脉曲张

食管静脉曲张出血常常是大量呕血，而没有预先症状。

门脉高压产生侧支循环，如食管静脉曲张。在美国酒精性肝硬变是静脉出血常见原因。门脉高压其他原因包括门静脉血栓、血吸虫病。

下消化道出血

下消化道出血常见原因：结肠及肛门、直肠病变。

非肿瘤直肠肛周病变

在大便表面有小量鲜红的血，可能是痔、肛裂或肛瘘、直肠炎症性肠病，在男性同性恋中最常见，也可产生出血。