血管通路系列3-人造血管内瘘
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标记切口位置及人造血管走行
手术步骤---前臂U型
局麻后切开皮肤
手术步骤---前臂U型
游离肱动脉及回流静脉
手术步骤---前臂U型
前臂远端切开，建立皮下隧道
手术步骤---前臂U型
通过皮下隧道引入人造血管
手术步骤---前臂U型
通过皮下隧道引入人造血管
手术步骤---前臂U型
处理：抬高术侧肢体；红外线照射；必要时 超声引导下穿刺放液。
并发症及处理
血栓形成 ：是AVG失功能最常见原因，发生 率9-19.8%，分为早期血栓形成和晚期血栓形 成，术后1月内为早期血栓形成。
原因：吻合口狭窄、移植血管隧道内扭曲、术 中血管内膜损伤、术后血管受压、动脉血供不 足，静脉回流不畅，高凝状态等。
修剪静脉血管及人造血管
手术步骤---前臂U型
吻合静脉血管及人造血管
手术步骤---前臂U型
吻合肱动脉及人造血管
手术步骤---上臂人造血管瘘
标记切口位置及人造血管走行
手术步骤---上臂人造血管瘘
局wenku.baidu.com后切开皮肤，暴露腋静脉
手术步骤---上臂人造血管瘘
游离并显露肱动脉
手术步骤---上臂人造血管瘘
禁忌症
四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、血 栓形成或闭塞。 严重动脉狭窄 预期患者存活时间短于3 个月。 心血管状态不稳，心力衰竭未获控制，低血 压患者。 手术部位存在感染，脓毒血症。 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
术前准备
询问病史：有无中心静脉插管史，起搏器安装 史，糖尿病，SLE等病史 通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要 时进行血管造影），选择拟做吻合的动静脉，动 静脉内径应不小于3mm。 评估患者心功能，存在心功能不全应予以改善。 评估凝血状态。 术前1小时预防性使用抗生素。
人造血管内瘘
长沙市中心医院 刘峻
长期血管通路
• 自体动静脉内瘘 • 人造血管 • 带涤纶套长期留置导管
人造血管内瘘应用现状
美国人造血管内瘘占65%，加拿大35% 国内开展较好的透析中心10%左右，多数不足2% 上海2008年统计，自体血管内瘘占82.56%，移植 血管内瘘1.63%，长期导管5.01% 省内：湘雅三医院、怀化535医院
并发症及处理
血清肿 血栓形成 感 染 动脉瘤 心力衰竭 窃血综合征 肿胀手综合征
并发症及处理
血清肿 ：上肢袢式移植发生率高达95%， 是由无菌性血清样液体聚集在人造血管周围， 液体外周由无分泌性纤维膜包裹。
临床表现：多发生于术后1-3天，表现为移 植血管周围弥漫均匀性肿胀，一般持续3-6 周常可自行消退。
并发症及处理
动脉瘤 AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，
与内瘘血管相通，伴有搏动成为假性动脉瘤，其瘤 壁是血肿机化形成的纤维壁。
处理指征：直径大于5cm，或不断增大有破裂风险， 压迫血管神经症状明显、继发感染等。
处理方法 保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；手术 切除瘤体，必要时间插人工血管、放置覆膜支架等。
术后处理
术后常规口服双嘧达莫或肠溶阿司匹林1-2周， 高凝状态患者，可每12～24 小时皮下注射低分子 肝素3000-5000U。
抬高术侧肢体，避免受压迫。
AVG术后2-3周及局部浮肿消退、并可触及血管 走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3-6周后 再开始穿刺。
穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式， 避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈30-40̊角。
移植血管材料的种类和选择
合成人造血管 聚四氟乙烯膨体（ePTFE） 聚醚-氨基甲酸酯（PEU） 涤纶人造血管
生物移植血管 自体血管 同种异体血管 牛颈动脉 牛肠系膜静脉
人造血管内瘘特点
人造血管内瘘类型
前臂人工血管动静脉瘘：直型、U型 上臂人工血管动静脉瘘：直型、U型 锁骨下动脉-锁骨下静脉 腋动脉- 腋静脉人工血管动静脉瘘 腋动脉 –股静脉人工血管动静脉瘘 肱动脉-颈内静脉人工血管动静脉瘘 下肢人工血管动静脉瘘 间插式移植
处理：尿激酶溶栓、球囊导管取栓、手术切开 取栓、间插式血管移植、球囊扩张等。
并发症及处理
感染：发生率5.3%-22%，多与穿刺有关，表 现为局部红肿、压痛、肿块或窦道形成，可出现 全身症状：发热、血白细胞升高，血培养阳性。 病原学：金葡球菌（32-55%），肠球菌和凝固 酶阴性葡萄球菌（20-32%），革兰氏阴性菌 （10-18%），其他（15%） 处理：静脉应用抗生素；单纯抗感染治疗效果欠 佳，多数情况下需手术治疗。
术前准备
术前设计并标记切口位置，人造血管走形
麻醉选择局部浸润麻醉或臂丛阻滞麻醉
一般选用直径 6-7mm 的人造血管
美国巴德（BARD）公司Impra人造血管、 美国戈尔公司Core-Tex人造血管、德国贝朗 （BRAUN）及美国百特（BAXTER）人造血 管等。
手术步骤---前臂U型
人造血管内瘘类型
前臂人工血管动静脉瘘
人造血管内瘘类型
上臂人工血管动静脉瘘
人造血管内瘘类型
下肢人工血管动静脉瘘
人造血管内瘘类型
腋动脉- 腋静脉人工血管动静脉瘘
适应症
上肢血管纤细无法制作自体内瘘。 反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭 由于糖尿病、周围血管病等使上肢自身血 管严重破坏 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血 管搭桥。
并发症及处理
肿胀手综合征
由于静脉回流障碍、毛细血管内压升高，使手 部出现持续性肿胀。 CTA、DSA可进一步明确 原因。
处理：中心静脉狭窄首选PTA，也可行跨越式 搭桥，处理无效可结扎内瘘。
谢 谢！
并发症及处理
心力衰竭
高流量内瘘的定义：临床可用内瘘自然血流 量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘 相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min， Qa/CO≥20%为高流量内瘘，心衰发生风险 增加。
处理方法：移植内瘘缩窄术，间插式血管移 植，内瘘结扎。
并发症及处理
窃血综合征 是指AVG建立后，远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一
建立皮下隧道
手术步骤---上臂人造血管瘘
引入人造血管
手术步骤---上臂人造血管瘘
吻合静脉
手术步骤---上臂人造血管瘘
吻合动脉
手术步骤---上臂人造血管瘘
检查吻合口，缝合皮肤
手术要点
确保无菌操作，防止人工血管污染。 静脉选择顺序：头静脉、肘正中静脉、贵要 静脉、深静脉。 任何交通静脉不得轻易结扎。 人造血管内不能加压注射生理盐水，易引起 血清肿。 移植物深浅适宜。 注意边距与针距。
组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症 状，严重者可出现坏死。彩超、血管造影可明确诊断。
临床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉， 几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢 体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现 溃疡、坏疽等症状。
治疗：轻者肢体末端保暖，适当手部运动；严重者手术干预。
手术步骤---前臂U型
局麻后切开皮肤
手术步骤---前臂U型
游离肱动脉及回流静脉
手术步骤---前臂U型
前臂远端切开，建立皮下隧道
手术步骤---前臂U型
通过皮下隧道引入人造血管
手术步骤---前臂U型
通过皮下隧道引入人造血管
手术步骤---前臂U型
处理：抬高术侧肢体；红外线照射；必要时 超声引导下穿刺放液。
并发症及处理
血栓形成 ：是AVG失功能最常见原因，发生 率9-19.8%，分为早期血栓形成和晚期血栓形 成，术后1月内为早期血栓形成。
原因：吻合口狭窄、移植血管隧道内扭曲、术 中血管内膜损伤、术后血管受压、动脉血供不 足，静脉回流不畅，高凝状态等。
修剪静脉血管及人造血管
手术步骤---前臂U型
吻合静脉血管及人造血管
手术步骤---前臂U型
吻合肱动脉及人造血管
手术步骤---上臂人造血管瘘
标记切口位置及人造血管走行
手术步骤---上臂人造血管瘘
局wenku.baidu.com后切开皮肤，暴露腋静脉
手术步骤---上臂人造血管瘘
游离并显露肱动脉
手术步骤---上臂人造血管瘘
禁忌症
四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、血 栓形成或闭塞。 严重动脉狭窄 预期患者存活时间短于3 个月。 心血管状态不稳，心力衰竭未获控制，低血 压患者。 手术部位存在感染，脓毒血症。 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
术前准备
询问病史：有无中心静脉插管史，起搏器安装 史，糖尿病，SLE等病史 通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要 时进行血管造影），选择拟做吻合的动静脉，动 静脉内径应不小于3mm。 评估患者心功能，存在心功能不全应予以改善。 评估凝血状态。 术前1小时预防性使用抗生素。
人造血管内瘘
长沙市中心医院 刘峻
长期血管通路
• 自体动静脉内瘘 • 人造血管 • 带涤纶套长期留置导管
人造血管内瘘应用现状
美国人造血管内瘘占65%，加拿大35% 国内开展较好的透析中心10%左右，多数不足2% 上海2008年统计，自体血管内瘘占82.56%，移植 血管内瘘1.63%，长期导管5.01% 省内：湘雅三医院、怀化535医院
并发症及处理
血清肿 血栓形成 感 染 动脉瘤 心力衰竭 窃血综合征 肿胀手综合征
并发症及处理
血清肿 ：上肢袢式移植发生率高达95%， 是由无菌性血清样液体聚集在人造血管周围， 液体外周由无分泌性纤维膜包裹。
临床表现：多发生于术后1-3天，表现为移 植血管周围弥漫均匀性肿胀，一般持续3-6 周常可自行消退。
并发症及处理
动脉瘤 AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，
与内瘘血管相通，伴有搏动成为假性动脉瘤，其瘤 壁是血肿机化形成的纤维壁。
处理指征：直径大于5cm，或不断增大有破裂风险， 压迫血管神经症状明显、继发感染等。
处理方法 保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；手术 切除瘤体，必要时间插人工血管、放置覆膜支架等。
术后处理
术后常规口服双嘧达莫或肠溶阿司匹林1-2周， 高凝状态患者，可每12～24 小时皮下注射低分子 肝素3000-5000U。
抬高术侧肢体，避免受压迫。
AVG术后2-3周及局部浮肿消退、并可触及血管 走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3-6周后 再开始穿刺。
穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式， 避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈30-40̊角。
移植血管材料的种类和选择
合成人造血管 聚四氟乙烯膨体（ePTFE） 聚醚-氨基甲酸酯（PEU） 涤纶人造血管
生物移植血管 自体血管 同种异体血管 牛颈动脉 牛肠系膜静脉
人造血管内瘘特点
人造血管内瘘类型
前臂人工血管动静脉瘘：直型、U型 上臂人工血管动静脉瘘：直型、U型 锁骨下动脉-锁骨下静脉 腋动脉- 腋静脉人工血管动静脉瘘 腋动脉 –股静脉人工血管动静脉瘘 肱动脉-颈内静脉人工血管动静脉瘘 下肢人工血管动静脉瘘 间插式移植
处理：尿激酶溶栓、球囊导管取栓、手术切开 取栓、间插式血管移植、球囊扩张等。
并发症及处理
感染：发生率5.3%-22%，多与穿刺有关，表 现为局部红肿、压痛、肿块或窦道形成，可出现 全身症状：发热、血白细胞升高，血培养阳性。 病原学：金葡球菌（32-55%），肠球菌和凝固 酶阴性葡萄球菌（20-32%），革兰氏阴性菌 （10-18%），其他（15%） 处理：静脉应用抗生素；单纯抗感染治疗效果欠 佳，多数情况下需手术治疗。
术前准备
术前设计并标记切口位置，人造血管走形
麻醉选择局部浸润麻醉或臂丛阻滞麻醉
一般选用直径 6-7mm 的人造血管
美国巴德（BARD）公司Impra人造血管、 美国戈尔公司Core-Tex人造血管、德国贝朗 （BRAUN）及美国百特（BAXTER）人造血 管等。
手术步骤---前臂U型
人造血管内瘘类型
前臂人工血管动静脉瘘
人造血管内瘘类型
上臂人工血管动静脉瘘
人造血管内瘘类型
下肢人工血管动静脉瘘
人造血管内瘘类型
腋动脉- 腋静脉人工血管动静脉瘘
适应症
上肢血管纤细无法制作自体内瘘。 反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭 由于糖尿病、周围血管病等使上肢自身血 管严重破坏 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血 管搭桥。
并发症及处理
肿胀手综合征
由于静脉回流障碍、毛细血管内压升高，使手 部出现持续性肿胀。 CTA、DSA可进一步明确 原因。
处理：中心静脉狭窄首选PTA，也可行跨越式 搭桥，处理无效可结扎内瘘。
谢 谢！
并发症及处理
心力衰竭
高流量内瘘的定义：临床可用内瘘自然血流 量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘 相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min， Qa/CO≥20%为高流量内瘘，心衰发生风险 增加。
处理方法：移植内瘘缩窄术，间插式血管移 植，内瘘结扎。
并发症及处理
窃血综合征 是指AVG建立后，远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一
建立皮下隧道
手术步骤---上臂人造血管瘘
引入人造血管
手术步骤---上臂人造血管瘘
吻合静脉
手术步骤---上臂人造血管瘘
吻合动脉
手术步骤---上臂人造血管瘘
检查吻合口，缝合皮肤
手术要点
确保无菌操作，防止人工血管污染。 静脉选择顺序：头静脉、肘正中静脉、贵要 静脉、深静脉。 任何交通静脉不得轻易结扎。 人造血管内不能加压注射生理盐水，易引起 血清肿。 移植物深浅适宜。 注意边距与针距。
组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症 状，严重者可出现坏死。彩超、血管造影可明确诊断。
临床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉， 几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢 体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现 溃疡、坏疽等症状。
治疗：轻者肢体末端保暖，适当手部运动；严重者手术干预。