心脑血管疾病知信行调查问卷

心脑血管疾病知信行调查问卷

尊敬的朋友，您好！

感谢您阅读这份调查问卷。此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了解，并且统计患心脑血管疾病的主要原因所设计的。您的真实回答有助于我们认识和理解当前人们的健康状况，生活方式以及对心脑血管疾病的看法，为各卫生单位能更好的普及健康知识，针对不同群众制定合理的卫生保健体制，从而保障群众的身心健康，提高群众的生活质量有重要的作用。调查所涉及到的个人及家庭资料部分，我们将依法予以保护。

请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和支持！

姓名：联系电话：

1、性别：①男②女

2、年龄：①18岁以下②18—30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁以上

3、身高：①1.60米以下②1.60—1.70米③1.71—1.80米④1.80米以上

4、体重：①50公斤以下②50—60公斤③61—70公斤④71—80公斤

⑤80公斤以上

5、教育程度：①小学②初/高中③大学（含专科）④硕士及以上

6、从事职业：①以体力劳动为主②以脑力劳动为主③其他（学生或退休人员）

7、工作时间：①平均每周不超过40小时②平均每周41—50小时

③平均每周51—60小时④平均每周60小时以上

8、您进行锻炼或户外运动的频率：①每天坚持运动一小时左右②每周运动一次③

每月运动一次④几乎不运动

9、若不经常运动，原因是：

10、您平常烹饪或食用食物所用油量：①多②一般③很少

11、您平常烹饪或食用食物所用盐量：①多②一般③很少

12、你是否经常吃以下食物：(可多选)

①肉类（瘦肉，禽类等）②脂肪类（动物内脏，肥肉等）③豆制品④

鱼类⑤蛋类⑥蔬菜⑦奶类⑧甜食⑨水果

13、您的吸烟习惯是：（若选“从来不吸烟”请跳过a、b两题）

①从来不吸烟②过去吸，现在已戒③一直在吸烟

a、若一直有吸烟的习惯，您累计吸烟的年限为多少：

①1年内②1—5年③6—10年④10年以上

b、您每天的吸烟量约为多少支：

①偶尔②5—10支/日③11—20支/日④20支/日以上

14、在过去一年里，你喝酒的频率是：

①每日②每周2次以上③每月小于5次④一年小于5次⑤从不

15、您觉得工作生活压力大吗：①非常大②很大③较大④不大

16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想：

①100/60mmHg ②120/80mmHg ③140/95mmHg ④不清楚

17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗：

①经常主动了解②偶尔看看③从来不关心

18、您的家人是否患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂等）：①

是②否③不知道

19、您是否被医生判断过患有一下疾病：（入选“无”直接跳过a、b两题）

①冠心病②中风③心律失常④高血压

⑤高血脂⑥糖尿病⑦风湿性心脏病⑧其他⑨无

a、如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是：（如选“服药”请回答b题）

①服药②手术③有症状但忍着没有就医④因无自觉症状，认为无需就医

b、如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是：

①按医生医嘱坚持用药，并定期就医、复诊②遵医嘱服药，症状消失就自行停药

③从不去医院配药，自购药物，症状缓解后停药④间断服药

20、您每年是否会定期进行体检：

①有②没有③生病了才会去检查

21、是否会经常测量血压：①经常②偶尔③从来不测

22、如果有预防控制心脑血管病的活动，是否愿意参加：

①是②不是③不一定

感谢您填完此问卷，祝您身体健康，阖家幸福！一般情况

1、姓名

2、家庭住址县乡村门牌号

3、出生日期年

4、籍贯

5、职业：工人=01 农牧民=02 军人=03 行政干部=04 科技=05 医护=06 教师=07 金

商业、服务人员=09 家庭妇女=10 离、退休=11 待业=12

学生=13 其它（请说明）=14 □□

6、文化水平：文盲=1 小学=2 初中=3 高中、中专=4 大专、大学=5 硕士及以上=6

□

7、婚姻状况：未婚=1

已婚=2

离婚=3 再婚=4 丧偶=5□

8、您月收入多少元？500 元以下=1 500-2000 元=2 2000 元以上=3□

身高体重腹围脉搏

年月日上午/下午

坐位卧位右BP

测血压者签名：核对者：

即往病史

9、高血压

你曾否被医生诊断患有高血压？

是=1 否=2 □

如有，第一次诊断时间（

年月日）?

9.1 症状和体症（调查近半年）你是否有下列症状：有＝1 无=29.1.1 头痛、胸闷、心悸9.1.2 眩晕、无力、恶心、耳鸣□

9.1.3 视力下降

10、冠心病

你曾否被医生诊断患有冠心病？是=1否=2 □

如有，第一次诊断时间（年月日）？

11、脑血管病

你曾否被医生诊断患有脑血管病？是=1 否=2 □

如有，第一次诊断时间（年月日）？

诊断脑血管病为：脑出血=1 脑血栓=2 脑栓塞=3 其它=4□

12、糖尿病

你曾否被医生诊断患有糖尿病？是=1 否=2 □

如有，第一次诊断时间（年月日）？

血糖值

服药或注射

家族史

13、你家族中是否有人患有下列疾病：有=1 否=2 不详=3

（1）高血压（2）冠心病（3）脑血管病（4）肾病（5）糖尿病

13.1 父亲□□□□□

13.2 母亲□□□□□

13.3 子女□□□□□

13.4 兄弟姐妹□□□□□

13.5 其它亲属□□□□□

饮食习惯

14、如喜欢吃肉，是喜欢吃肥肉还是喜欢吃瘦肉？

瘦肉=1 肥肉=2 两者都喜欢=3两者都不喜欢=4 □

15、你每天食入盐量大约有多少（包括喝奶茶及饭食）？

5g=1 8g=2 10g=3 12g 以上=4 □

16、你每天吃蔬菜和水果有多少克？

250g 以上=1 250g 以下=2 □

17、你喜欢吃奶酪吗？

喜欢=1；不喜欢=2 □

18、你喜欢吃酥油吗？

喜欢=1；不喜欢=2 □

服药情况（有高血压病史服药者填写）

19、你是否服药？是=1 否=2 □19.1 服什么药？（请写清楚药名）

20、服药多少年？1 年=1

2-5 年=2 5 年以上=3 □

21、服药次数？（遵医嘱一日一次）=1 □