原发性肝癌放疗进展--门脉癌栓的放疗

放疗最佳的剂量和分割目前尚无足够证据。不论分割如何，放疗 总剂量与预 后呈正相关。
内容提要
肝癌放疗的历史和现状 PHC放疗的疗效
PHC的放射物理和放射生物
PHC放射治疗的进展
PHC伴门脉癌栓 （PVTT）的放疗
指南的演变
门脉癌栓的现实 对于治疗的思考
门静脉癌栓——病程仅3个月
门脉高压、腹水 肝内外播散
肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓的放疗
肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓的放疗
1年生存率:外照射组34.8% 未接受外照射组11.4%
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61(2)432-443
肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓的放疗
作者 例数 剂量 有效率 生存率
Tazawa 等
Yamada 等 Ishikura 等
放射物理学基础
3D- - CRT 实现了对剂量分布的立体控制 3D- - DVH 可观察到照射剂量与靶区及正常 组织的关系 进一步修正放疗计划，使得高剂量分布区与病变区形状在三维方 向上高度一致，而病变区之外放射线剂量迅速跌落
单纯 3D- - CRT
医科院肿瘤医院1000余名原发性肝癌精确放疗
⑥姑息性EBRT可控制和/或预防转移性HCC（如骨或脑）并发症的 相关症状。
肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治 中国专家共识（2016）
ＰＶＴＴ，病情发展迅速，短时间内 即可发生肝内外转 移、门静脉高压症、黄疸、腹腔积 液，平均中位生存时 间仅为2.7个月。
ＰＶＴＴ是 肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临 床分期 系统中占有重要的权重影响
优点: 肿瘤获得更高的放疗剂量 肿瘤周围的正常组织得到更好保护
常规放疗剂量分布图
红色实线-60Gy
适形放疗剂量分布图
红色实线-60Gy
内容提要
肝癌放疗的历史和现状 PHC放疗的疗效 PHC的放射物理和放射生物
PHC放射治疗的进展
PHC伴门脉癌栓 （PVTT）的放疗
指南的演变 门脉癌栓的现实
肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓或 腹腔淋巴结转移的放疗
放疗可使肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓 或腹腔淋巴结转移的患者生存期延长
With a median follow-up of 12.0 months, the median survival time of all patients was 12 months and the overall survival at year 2 was 27.9%.
放射治疗在肝癌治疗中的地位得到肯定
加拿大多伦多大学学者2006年在CANCER上发表的综述：肝癌放疗---从 姑息到根治
Radiation therapy for hepatocellular carcinoma -from
palliation to cure
Cancer 2006,106(8);1653-1663
肝脏放射耐受性
全肝， 1/ 3 肝， 1/ 3- - 2/ 3 肝的放射耐受量分别为 30Gy/33- - 4 4 周， 66Gy- - 72.6Gy/4- - 5 5 周和 48Gy- 52.8Gy/3- - 4 4周 全肝照射 >40Gy 时有 75% 的患者会出现肝功能不全
放射生物学问题
肝门区原发性肝癌(放疗前)
肝门区原发性肝癌(放疗后)
靶区的确定
GTV: 大体肿瘤
CT表现: 平扫主要呈低密度,往往不能清楚地显示病灶的大小, 数目和分布情况
增强扫描不可缺少,强化形式有“快进快出”的特点,
以动脉期显示最佳,呈明显强化
肝癌MRI和CT肿瘤表现的差异
CT
MRI
靶区的确定
GTV:大体肿瘤
肝癌合并PVTT的治疗方法 中国专家共识（2016）
放射治疗 1原发灶不能切除、ＰＶＴＴⅠ／ Ⅱ／ Ⅲ／ Ⅳ 型、肝功能Child Ａ /Ｂ级可行放疗（Ⅱｂ，Ｂ）。
2放疗技术和剂量：靶区包括原发灶 和PVTT。３DCRT/IMRT 95％ 计划靶区 40-60Gy， 每次2-3Gy。SBRT 36-40Gy， 每次5-6Gy（Ⅱ ｂ，Ａ）。
小 结
放疗尤其是适形调强放疗联合介入治疗可以有效地提高不能手术肝癌患 者的生存率 放疗可以适当延长肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓或腹腔淋巴结转移患者 的生存期 放疗对于晚期肝癌患者也可以获得良好的姑息治疗目的
肝癌放疗的历史和现状 PHC放疗的疗效
PHC的放射物理和放射生物 PHC放射治疗的进展
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(4)1067-1076
肝癌腹腔淋巴结转移的放疗
肝癌腹腔淋巴结转移的放疗
中位生存时间 外照射组:9.4月
未接受外照射组:3.3月(P<0.001)
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(4)1067-1076
对于治疗的思考
肝癌的放射治疗
•放射生物学问题 •放射物理学基础 • 适应症及禁忌症 • 3D- - CRT 、IMRT 、IGRT、TOMO、EAGE • 放射性损伤
THREE DIMENSIONAL CONFORMED RADIOTHER
放射生物学问题
肝细胞的放射敏感性 正常肝脏是放射敏感器官，放射敏感性仅次于骨髓、淋巴 组织和肾
常规全肝放疗仅是一种姑息性治疗手段 ＊肝脏为放疗较敏感的器官(全肝耐受剂 量 30Gy) 限制了全肝放疗的剂量 ＊我国的肝癌多有肝炎肝硬化的背景 肝癌为放疗欠敏感的肿瘤
?
研究现状
原发性肝癌α/β≥10(相当于低分化鳞癌):放疗敏感 部分肝脏可以接受较高的放疗剂量
放疗新技术:IMRT、IGRT、TOMO、EAGE
32 例肿瘤直径 5cm 的原发性小肝癌患者，治疗后 1 年生存率 100% ，3 年后1 例死亡，死亡原因为 脑出血；
59 例 III 期治疗后1 、 2 、3 年生存率分别为 68% 、 41% 和35% ；
139 例 Ⅳ 期患者治疗后中位生存 13 个月，最长达 25 个月（ 48- -63Gy/6- - 9F） ）
介入治疗后肝癌中央缺血坏死,而肿瘤周 边门脉供血区仍有肿瘤残留 PET或增强CT,MRI可以显示该区域
靶区的确定
CTV的确定
文献报道的范围:0.5-1.5cm, 多数为 1.0cm 临床应用中可能根据治疗的目的,肿瘤的 大小,位置和肝功能情况适当调整
实 例(HE染色)
亚 临 床 侵 润
亚 临 床 侵 润
不能手术切除、肿瘤比较大的肝细胞癌，放射治疗是可选择方法之一
2015 NCCN更新要点：
1.肝功能储备不足或肿瘤位置难以切除的不可切除HCC，首先进行移植评 估，其中不适合移植者首选局部治疗†。 2.病变局限于肝内，或仅有有限的肝外转移，但由于PS评分低和合并症 而不可切除的HCC，首选局部治疗†。 3. 肝动脉介入治疗中新增了90钇微球放射栓塞术。
内容提要
PHC伴门脉癌栓 （PVTT）的放疗
指南的演变 门脉癌栓的现实 对于治疗的思考
肝癌放射治疗取得共识，纳入指南及规范 2009年7月专家共识
2010年卫生部指南
2011年卫生部规范
2011年MD Anderson癌症中心肝细胞癌治疗指引：PS 0-2、 Child A-B，胆红素小于或等于2/dl的不能切除早中期病人 ，放射治疗均为可选择治疗方法之一
PHC的放射物理和放射生物 PHC放射治疗的进展
PHC伴门脉癌栓 （PVTT）的放疗
指南的演变 门脉癌栓的现实 对于治疗的思考
放疗在原发性肝癌治疗中的作用
肝癌放疗联合介入治疗 介入治疗失败肝癌的放疗 小肝癌的放疗 原发性肝癌伴门静脉/下腔静脉癌 栓或腹腔淋巴结转移的放疗 晚期肝癌的放疗
历史回顾
肝癌细胞的放射敏感性 肝癌细胞的放射致死剂量与分化差的上皮细胞 相近，为 60Gy/ 6周 ，即肝脏的放射耐受量低 于肝癌组织的放疗根治量 肝病背景（乙肝、丙肝、肝硬化） 80% 以上PHC合并肝硬化，肝脏耐受性明显降低 肝脏耐受性与未受照射的“ 正常肝”组织体积呈正相关 当受照“ 正常”肝组织体积小于肝脏体积的33% 及占肝 脏体积的 34%- - 67% 时，靶区剂量分别为 66Gy- - 72.6Gy 及 及 48Gy- - 53.Gy 是安全的
24
19 20
50Gy
46-60GY 50Gy
33%
57% 50%
1年61% 3年 10% 1年40% 2年 10% 1年25%
肝癌腹腔淋巴结转移的放疗
曾等回顾分析了125例原发性肝癌腹腔 淋巴结转移的患者 外照射组:62例 未接受外照射组:63例 中位放疗剂量:50Gy 外照射组: CR59.7% PR37.1%
4. 无论何位置的肿瘤都可行EBRT。 PBT在特定的情况下可能是合适的选 择。
5.选择何种局部治疗手段取决于病变的范围和位置、肝功能储备和患者 所在研究中心的能力。
外照射放疗（EBRT）：
①任何位置的肿瘤都可以进行EBRT（SBRT,IMRT或3D-CRT）。 ②SBRT是一项采用大剂量放疗的先进的EBRT技术。 ③SBRT可替代消融/栓塞或消融/栓塞失败或存在禁忌症的病例。 ④SBRT常用于1-3个肿瘤。有足够的健肝，SBRT可以用于体积更 大或范围更广泛的病变。要求没有肝外病变，或肝外病变很小， 能包在一个计划中。在剂量调整和严格的剂量限制后，对合并肝 硬化的肝功能Child-Pugh B级者也可安全地放疗。 ⑤质子束治疗（PBT）特定情况下可作为合适的治疗选择。
指南的演变
门脉癌栓的现实 对于治疗的思考
肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓的放疗
曾等分析158例原发性肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓 的患者 外照射组:44例 未接受外照射组:114例 中位放疗剂量:50Gy
外照射组: CR34.1%
PR11.4%
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61(2)432-443
原发性肝癌放疗进展 --门脉癌栓（PVTT）的放 疗
青岛市中心医院 青岛市肿瘤医院 青岛大学第二临床学院 马学真
内容提要
肝癌放疗的历史和现状 PHC放疗的疗效
PHC的放射物理和放射生物
PHC放射治疗的进展
PHC伴门脉癌栓 （PVTT）的放疗
指南的演变
门脉癌栓的现实 对于治疗的思考
内容提要
肝癌放疗的历史和现状 PHC放疗的疗效
40
×
40
×
2mm
大体肿瘤边界
大体肿瘤×20
放疗的技术
推荐采用适形或调强放疗 剂量学优势 3D计划可以获得DVH图 了解靶区和危及器官受照射的剂 量和体积 便于总结疗效和治疗的并 发症
内容提要
肝癌放疗的历史和现状 PHC放疗的疗效
PHC的放射物理和放射生物 PHC放射治疗的进展
PHC伴门脉癌栓 （PVTT）的放疗
门静脉 癌栓
上消化道出血
肝功能恶化
门静脉癌栓（PVTT）
Child-Pugh A 肝脏肿瘤可切除 保肝 Child-Pugh B
肝脏肿瘤不可切除
I/II型
III型
术前放疗路径
IV型
I/II/III/IV型
手术切除路径
介入及放疗路径
门静脉癌栓 -- 影响肝癌预后的主要因素
结果
The 1-, 2-, and 3-year pFS for the SG were 32.3, 11.2, and 6.1%, ely. The 1-, 2-, and 3-year PFS for the RG were 42.2, 24.3, 17.3 %, respectively (p=0.018) . The median and 10.0 months for the SG (p=0.029). OSs were 12.3 months for the RG The 1-, 2-, and 3-year OSs were 51.6, 28.4, and 19.9 %, respectively, for the RG and 40.1, 17.0, and 13.6 %, respectively, for the SG
3肝功能为 ChildＡ级，ＰＶＴＴⅠ、 Ⅱ、Ⅲ型建议放疗联合ＴＡ ＣＥ（Ⅱｂ，Ａ），放疗靶区可 包括原发灶和ＰＶＴＴ或仅ＰＶ ＴＴ。
靶区定位---中国专家共识（2016）
靶区定位建议采用 ＣＴ和 ＭＲＩ图像融合技术， 或结合ＴＡＣ Ｅ后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤 （ＧＴＶ）的范围。 ＣＴＶ为 ＧＴＶ外加 5～10mm。计划靶区应结合内靶区移动度、 各中心 摆位误差以及随机误差确定。 原发灶小且紧邻 ＰＶＴＴ，放疗应包括原发灶和 ＰＶＴＴ，总 有效率可达 ４５.５％～５０％。原发灶体积大或远离 ＰＶＴＴ， 则考虑单独进行ＰＶＴＴ放疗。