规范化术后疼痛管理

术后2-3天，，特耐40mg，q2h，iv 或西乐葆200mg，q12h，po
曲马多50mg/50ml，ivp，30min，6-8h 或曲马多100mg，q12h，po；
骨科术后镇痛
——关节镜手术术后镇痛
术前15-30min 特耐，40mg，iv
切皮或打孔前
0.75%罗哌卡因 局部浸润
术毕
0.75%罗哌卡因5-10ml 吗啡2-4mg关节腔注射
0% 轻中度痛
严重疼痛
IM PCIA PCEA
完全无痛
不同给药方式的药浓度变化和效果
首 选 参 数 可 调 的 电 子 PCA 泵
❖ 阿片类滴定给药=Bolus only模式=最佳效益和风险比1、2、3、4、
5。
❖ Continue+Bolus不增加止痛效果，阿片类消耗和副作用增加；
仅在需要时（阿片耐受患者）设持续输注，但需严密监护1；
14.3%
16.1% 15.2% 14.8%
13.4%
镇静
3.4%
皮疹
尿潴留
Incidence (%)
传统NSAIDs消化道并发症的死亡人 数＝HIV死亡人数
Singh G, et al. J Rheumatol 1999; 26(suppl):18-24
心理治疗
疼痛
多模式镇痛的模式图
5-HT、 NE再摄 取抑制 剂调制
(PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995. 4. Looi-Lyons LC, Chung FF, Chan VW, et al: Respiratory depression: An adverse outcome during patient-controlled analgesia therapy. J Clin
1h=4-6个bolus+背景，4h=8-10个bolus+背景
1.Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentration–analgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988.
赖小，蓄积 严重
依赖小， 可蓄积
对肾功依赖小√
Biblioteka Baidu
副作用
小
较多
较小√
罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编. 病人自控镇痛. 北京，1999.6.第1版，69. 盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013. 徐建国. 疼痛药物治疗学. 2007:11
小√
较小√
PCA 用 药 原 则 的 探 讨
❖ 吗啡和羟考酮
• 吗啡5-10min起效不理想，持续镇痛4h尚可； • 羟考酮2-3min起效，持续镇痛4h，是目前最理想的PCIA阿片类药物； • 无蓄积，停药后4h药效迅速消失；
PCIA 的 药 物 选 择
理想药物
吗啡
芬太尼
舒芬
羟考酮
起效/达峰(min)
快
5-10/15-30
1/4√
1/4√
2-3√
镇痛强度
强
强√
强√
强√
强√
持续时间
中等
4-6h√
0.5-1h
2h
4h√
代谢和消除
代谢产物无 代谢产物有活 活性，对肝 性，对肝肾功 肾依赖小 能依赖大
无活性，依 无活性， 活性代谢物极少，
打孔前
0.75%罗哌卡因 局部浸润
术毕
0.25%罗哌卡因40ml 胆囊窝喷洒或腹腔灌洗
补救措施 羟考酮缓释片 20-40mg，q12h，po 或硫酸吗啡缓释片 30-60mg，q12h，po
术后12h，追加特耐，40mg，iv 曲马多50mg/50ml，ivp，30min
对于不能口服的患者
可用多瑞吉4.2mg 替代羟考酮和吗啡
术后2-3天，，特耐，40mg，iv； 或西乐葆200mg，q12h，po
曲马多，50mg/50ml，ivp，30min，6-8h 或曲马多，100mg，q12h，po
APS (Acute pain service)
组成
专职疼痛处理的麻醉科医生 专职疼痛处理的疼痛护士 兼职的临床药剂师 兼职的临床各科护士 外科医生
Anesth 8:151, 1996. 5.Parker RK, Holtmann B, White PF: Effects of a nighttime opioid infusion with PCA therapy on patient comfort and analgesic requirements
postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988. 3.Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient-controlled analgesia
po； ❖ 奥施康定10-40mg，q12h，po；多瑞吉4.2mg，once，外用； ❖ 丁丙诺啡0.4-0.8mg，q8h，含服; ❖ 加巴喷丁300mg，q8h，po； 普瑞巴林150mg，q12h，po；
普外及泌尿及妇科术后 镇 痛
——腹腔镜手术术后镇痛
术前15-30min 特耐，40mg，iv
❖ 可满足患者个体化需求2，契合术后疼痛强度的发展趋势；
❖ 根据药物不同，可以设置不同的锁定时间1；
❖ 可以设定1h或4h极限量，以防止设备故障或人为误操作；1
1. Ronald D. Miller MD. Miller's Anesthesia.The 7th edition.2760-2763. 2.Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentration–analgesic response relationship in the treatment of
(PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995.
PCEA 和 PCRA 的 参 数 设 置 原 则
❖ 负荷剂量（Loading Dose） 10-20ml； ❖ 单次剂量（bolus Dose） Loading Dose的1/4-1/2； ❖ 锁定时间（Lockout Time） 阻滞起效时间，PCEA=15min，
PCRA=30min
❖ 背景输注（Background Infusion） PCEA=5-10ml/h，PCRA=5-10ml/h； ❖ 极限量（Maxium Limited） 1h=4个bolus+背景输注；
Ronald D. Miller MD. Miller's Anesthesia.The 7th edition.2760-2763. Acute pain management: scientific evidence, 3rd edition. 2010. Available at: http://www.anzca.edu.au/fpm/resources/books-and-publications
补救措施 羟考酮缓释片 20-40mg，q12h，po 或硫酸吗啡缓释片 30-60mg，q12h，po
术后12h，特耐，40mg，iv 或西乐葆，200mg，po
曲马多，50mg/50ml，ivp，30min 或曲马多，100mg，q12h，po
神经痛
加巴喷丁300-600mg，q8h 普瑞巴林150-300mg，q12h
阿片类药物带来的临床问题
大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留
I.M Opioid
50
I.V PCA Opioid
Epidural Opioid 40
32%
30
56.5% 53.7%
29.1%
20 17%
18.8%
21.9% 20.7% 16.2%
10
0
恶心
呕吐
Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.
edition.217-219. 盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013. 围术期恶心呕吐防治专家共识.中华医学会麻醉学分会.2009.
多模式镇痛———无奈而又现实的选择
❖PCEA 的 局 限
• 由于解剖的原因，T4-8中胸段硬膜外穿刺最困难； • 一旦发生椎管内血肿或神经损伤，后果极其严重； • 高龄患者日益增多，围术期DVT预防日益普及，应用受限制; • 循环不稳定患者应用PCEA有干扰循环稳定顾虑； • PCEA可靠性不如PCIA； • PCEA管理需专门知识，增加病房护士工作量；
PCA止痛效果明显优于传统止痛方式
• Meta分析 • 165项研究，20000例
IM PCIA PCEA 轻中度痛 67% 36% 30% 严重疼痛 29% 10% 8% 完全无痛 4% 54% 71%
BLOCK BM. JAMA, 2003, 290:2454-2463.
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
规范化术后疼痛管理的临床实践
（Practice of Good Postoperative Pain Managenment）
浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉与疼痛诊疗科
规范化术后疼痛管理（GPPM）
❖目标 • 最大限度地缓解疼痛 • 最小的副作用 ❖措施 • 最好的方法 —— PCA（Patient Controlled Analgesia） • 最好的药物 —— 1.羟考酮；2.吗啡；3.舒芬；4.芬太尼; • 多模式镇痛 —— 多种方法+多种途径+多种药物 • 最好的团队 —— APS（Acute Pain Service）
抗惊厥药 NMDA拮抗剂
非选择性COX抑制剂 选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达
降低术后痛觉超敏
传入
阿片类药物与阿 片受体结合产生
镇痛作用
背角
脊根神经节 外周神经元
非选择性COX抑制剂
选择性COX-2 抑制剂 抑制外周炎症
硬膜外阻滞或神经阻滞
外周伤害感受器
损伤
常用多模式镇痛药物
❖ 特耐40mg，q12h，iv；凯芬50-100mg，q8-12h，iv； ❖ 扶他林75mg，qd，po；塞来昔布200mg，q12h，po； ❖ 曲马多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)； 100mg，q12h，
吗啡和羟考酮1-2mg；舒芬2-5ug；芬太尼10-20ug ❖ 锁定时间（Lockout Time）
取决于药物起效时间；（羟考酮5mi，吗啡5-10min,舒芬和芬太尼5min）
❖ 背景输注（Background Infusion）
吗啡和羟考酮无；舒芬1-2ug/h；芬太尼10-20ug/h；
❖ 极限量（Maxium Limited）
after abdominal hysterectomy. Anesthesiology 76:362, 1992.
PCIA 泵 的 参 数 设 置 原 则
❖ 负荷剂量（Loading Dose）
吗啡和羟考酮1-10mg，通常5mg；舒芬1-10ug，通常5ug；
❖ 单次剂量（bolus Dose）
❖ 芬太尼或舒芬太尼
• 1-2min起效很理想，持续镇痛时间太短，需频繁按压； 停药后10+h血药 浓
度才能下降50%，此时患者疼痛却在逐渐减轻，延迟性呼吸抑制风险较大；
❖ 部分阿片激动剂与纯μ受体激动剂合用可能会削弱镇痛效果； ❖ NSAIDs与阿片药物药代和药效学不同，不宜放在同一泵中； ❖ 多个围术期恶心呕吐指南或专家共识均不提倡常规预防用药 Pamela E Macintyre, Suellen M Walker, and David J Rowbotham.Clinical Pain Management Acute Pain.2008,2nd
2. Ronald D. Miller MD. Miller's Anesthesia.The 7th edition.2760-2763. 3.Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient- controlled analgesia