2019 晚期结直肠癌寡转移的治疗策略

– –
非 预 倾手后 向➢术越 选局差择需部者非要治，手疗越术好为避局的主免部过 治肿大 疗瘤的手生术物，学越 行为➢：基能➢因RB被状RAA态S治/FB：突R疗变RAAF、控S双M、野S制BI生-RH、ARF、ASM突S变I、
寡转移的转化治疗，更多的是 技术转化和生物学行为筛选
➢ 原发瘤部位：左 vs 右
Insights Into Surgical Oncology
Biology is King; Selection of cases is Queen, The technical details of surgical procedures are Princes and Princesses ………
mCRC寡转移的整体治疗策略
内容概要
• 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 • mCRC寡转移的治疗思路
– 全身治疗与局部治疗的布局
• 围手术期策略 • 转化治疗策略
– 挑选合适的局部治疗方式
• mCRC寡转移的生物学行为筛选
内容概要
• 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 • mCRC寡转移的治疗思路
➢ RAS/BRAF野生型需要考虑原发瘤 部位
➢ 突变型可不考虑
mCRC转化治疗的决策新思路
患者群体
RAS/BRAF野生型 --左半原发瘤 --右半原发瘤
RAS或BRAF突变型
首选方案
两药+Cet 三药+/-Bev 三药+/-Bev
可选方案
两药+Bev, 三药+/-Cet/Bev 两药+Bev 两药/三药+Cet（慎选，需要充分的基因检测）
✓ 常用的非手术局部治疗手段包括：各种消融术（射频、微波、冷冻 等）、立体定向放疗（SBRT）、高剂量近距离放疗、放射性栓塞 治疗等。
mCRC治疗新理念
可切除mCRC 可局部治疗mCRC
内容概要
• 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 • mCRC寡转移的治疗思路
– 全身治疗与局部治疗的布局
• 围手术期策略 • 转化治疗策略
寡转移
可NED？
是
是
新辅助化疗
否 转化治疗
可NED？ 否 是
手术/局部治疗
非寡转移
系统治疗
否
转化为寡转移 或可NED？
是
否
姑息性系统治疗
内容概要
• 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 • mCRC寡转移的治疗思路
– 全身治疗与局部治疗的布局
• 围手术期策略 • 转化治疗策略
– 挑选合适的局部治疗方式
– 局限性mCRC （寡转移） vs 广泛性mCRC – 制定具体治疗方法的核心
2016 ESMO mCRC主要改变
• 分类替代传统分组
– 患者状况分类：fit 、unfit – 疾病状态分类：寡转移、广泛转移
• 强调局部治疗在寡转移性疾病中的价值
– 局部毁损性治疗“（Local Ablative Treatment，LAT）
– 右半、BRAF突变、MSI-H
• 寡转移：“非寡转移”转化为“寡转移”
转化治疗决策：需要考量的因素
• 患者的因素：
– 身体状况：仅Fit患者适合
转化治•疗具–体最全佳身模治式疗：方化案疗+的靶影向响药因物素（VEGF、
– 疾病状况：技术性 vs 生物学转化
EGFR）
• 转––化手 手后术 术局+为➢部局主治部需毁➢疗要损手需好段要的的好倾方向的案性身：：体高：的能有耐效––受率影 方 济强，响 案烈因 要化素 求治疗： ：疗预高+靶后效、、向预低测毒、安全、经
转化治疗 (+靶向)
预后因素： – 多个转移灶 – 最大径≥5cm – 原发灶切除距离转移瘤出现的时间（同
时性转移为0） – 原发瘤淋巴结阳性 – 肿瘤标记物（CEA）升高
好
FOLFOX围手术期化疗
转化治疗 用最好的全身治疗方案
技术性转化
极
不做术期化疗
好 （或潜在的辅助化疗）
初始可切除新辅助治疗中靶向选择： • 不可一刀切，要区分具体情况 • 对于容易切除且预后良好者，不主张加靶向； （NEW EPOC人群） • 对于困难切除或预后不良者，应该增加靶向 （非NEW EPOC人群）
mCRC患者局部治疗筛选/预后评估
肿瘤部位 的影响
复发风险 评分
• 预后评估就是筛选生物学 行为的过程；
肿瘤生物学 行为
（瘤品）
基因状态
• 全身治疗的疗效和持续时 间是观察生物学行为的最 佳手段；
• 筛选好的患者进行积极的 局部治疗；
对治疗的 反应
• 筛选差的患者避免过度的 积极治疗（尤其是手术）
容易
困难 技术
标准
2012 ESMO结直肠癌处理专家共识指南 Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516
D Arnold, et al. WCGIC 2015
内容概要
• 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 • mCRC寡转移的治疗思路
– 全身治疗与局部治疗的布局
• 结直肠癌寡转移定义： – 结直肠癌寡转移： ESMO在2015年首先提出、2016系统阐述 – 2016 ESMO定义： ≦2个部位，≦ 5个病灶
• 概念延伸： – 寡复发：oligo-recurrence – 同时性寡转移：sync-oligometastasis – 寡进展：oligo-propression
局部治疗与OMD
mCRC转移瘤的局部治疗手段
• 手术也是一种局部治疗，且是最重要的局部治疗手段；
– 毁损效果最好，但创伤也最大
• 其他局部治疗手段：
– 消融治疗：
• 射频消融（RFA） • 微波消融
– 立体定向放疗（SBRT） • 局部区域治疗
– 栓塞性治疗：放射性（SIRT）、化学性（TACE） – 区域化疗：肝动脉插管灌注化疗（HAI）
– 全身治疗与局部治疗的布局
• 围手术期策略 • 转化治疗策略
– 挑选合适的局部治疗方式
• mCRC寡转移的生物学行为筛选
2014 ESMO指南:目标导向的治疗策略
患者 目标
组0
初始可切
治愈
组1
潜在可切
组2
疾病恶化伴有症状
最大程度缩小肿瘤
快速缩小肿瘤/ 疾病控制
组3
无症状
疾病控制/ 低毒
手术
FOLFOX 围术期化疗
辅助化疗
手术/ 局部治疗
辅助化疗
➢ 治疗目标：NED →治愈 1. 局部治疗后疗效更好，减少复发，长期生存 2. 甄别快速进展者，避免过度/不必要的手术/局部治疗
新辅助化疗：给予一个时间窗-“生物学等待窗”
初始可切除mCRC: ESMO 2015
预后信息
不适用于NEW EPOC结论
差 （或FO最LF好O的X生围全手物身术学治期疗转化方疗化案）
• 围手术期策略 • 转化治疗策略
– 挑选合适的局部治疗方式
• mCRC寡转移的生物学行为筛选
“mCRC转化治疗”新内涵
• 转化治疗：
– 技术性转化治疗：technical conversion therapy • 转化成功的预期概率相对较高
– 寡转移：初始不可NED转化为可NED
– 生物学行为转化治疗：biological conversion therapy • 转化成功多为意外偶得 • 预后更差者主张按此类别处理
• 定义： – 寡转移指肿瘤转移过程中的一种中间状态,它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤 之间生物侵袭性较温和的阶段，在这个阶段中，原发性肿瘤只引起少数局部的继 发性肿瘤，通常≤5个。 – 代表潜在可治疗的状态，治疗的关键是手术、放疗和射频消融等局部治疗，同时 应用全身化疗兼顾预防进一步的远处转移。 – 目前肺癌、乳腺癌、前列腺癌……..
• 手术 • 非手术LATs
• 治疗目标的调整
– 治愈：R0、NED – 缩瘤：转化、减状 – 疾病控制
“寡转移”Oligometastasis
• 概念提出：1995年 – 芝加哥大学：生物科学系前主任Samuel Hellman和医学中心放射和分子治疗科主 任Ralph Weichselbaum提出
mCRC寡转移的重要性
• 寡转移的治疗终点：NED（无瘤状态） • 寡转移的治疗原则：全身治疗+局部治疗（包括手术） • 寡转移的治疗核心：最佳的围手术期治疗方案
✓ 对于所有的OMD患者，除了手术以外，均应考虑积极的局部治疗， 可以和手术联合使用；如因伴发病、估计残余器官功能不足或其他 因素而无法手术的OMD，更应积极应用各种局部治疗手段来配合 全身化疗。
mCRC寡转移的三种类型
• 同时性寡转移 • 异时性寡转移 • 广泛转移全身系统治疗后诱导形成寡转移（生物学转化？）
• 转移部位以肝、肺、非区域淋巴结为主
– 仅肝转移：30%～60% – 仅肺转移：5%～10% – 肝肺双脏器转移：～10%
Lancet Oncol 2013; 14: e28–37
– 挑选合适的局部治疗方式
• mCRC寡转移的生物学行为筛选
寡转移（OMD） 局部治疗与全身治疗的布局
mCRC寡转移(OMD)的处理
ESMO 2016指1南4
mCRC以NED及局部治疗为核心的策略也适用于OMD
可NED
手术/ 局部治疗
新辅助 化疗
辅助化疗
手术/ 局部治疗
辅助化疗
初始不可 NED
[基于患者分类和治疗目标] – 可切除-NED: 推荐12 – 不可切除
• 转化缩瘤：推荐A1a – A1h • 减状缩瘤：推荐A2a – A2d • 疾病控制：推荐B1a – B1e
2016 ESMO新分类：mCRC
• 身体状况分类：
– Fit vs Unfit – 临床决策时先行
• 疾病本质分类：
内容概要
• 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 • mCRC寡转移的治疗思路
– 全身治疗与局部治疗的布局
• 围手术期策略 • 转化治疗策略
– 挑选合适的局部治疗方式
• mCRC寡转移的生物学行为筛选
风险评分有助于筛选mCRC进行切除
• 技术因素：近期效果
– 达到R0 – 残余器官功能足够 （部位、数目、大小）
多
辅
转化性
学
科
可切除
手术/
助
局部治疗
化
化疗
评
不可切除
疗
估
以治疗目标为导向的临床治疗策略
初始可NED
初 始 不 可 NED
组0
围术 患者
初始可切
目标
治愈
期
手术
组1
转化 潜在可切
最大程度缩小肿瘤
优先 治疗强度
组2
组3
姑息治疗 疾病恶化伴有症状
无症状
快速缩小肿瘤/
疾病控制/
全程管理 疾病控制
低毒
以NED及局部治疗为核心的OMD治疗策略 mCRC
mCRC可切除性
Resectability
≠
• 肿瘤学因素：远期疗效
– 切除后的复发、转移风险 （数目、大小、LNM、间隔）
mCRC可治愈性
Curability
影响mCRC转移瘤切除术后预后的因素
• 肿瘤临床病理参数：CRS（复发风险评分） • 原发瘤的部位 • 基因层面：RAS、BRAF。。。。 • 新兴标志物：CTCs、ctDNA • 肿瘤倍增时间 • 对治疗的反应 • 治疗后的肿瘤病理退缩（TRG） • 治疗模式的影响：
安全性： • 术前治疗疗程与手术并发症相关； • 使用含Bev的方案时，需要特别关注外科相关安全性问题。
内容概要
• 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 • mCRC寡转移的治疗思路
– 全身治疗与局部治疗的布局
• 围手术期策略 • 转化治疗策略
– 挑选合适的局部治疗方式
• mCRC寡转移的生物学行为筛选
• mCRC寡转移的生物学行为筛选
初始可NED的mCRC寡转移：围手术期治疗策略
初始可NED
围术 患者
组0
初始可切
目标
期治愈
手术
组1
潜在可切 最大程度缩小肿瘤
治疗强度
组2
疾病恶化伴有症状
快速缩小肿瘤/ 疾病控制
组3
无症状
疾病控制/ 低毒
CRC初始可NED寡转移的处理策略
可NED
Biblioteka Baidu
手术/ 局部治疗
新辅助 化疗
治疗强度
三药/双药 + 靶向 治疗
双药 + 靶向治疗
• 持续治疗 • 诱导 + 维持
低毒双药/单药 + 靶向治疗
并非所有患者需要高强度治疗
Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.
2016 ESMO mCRC共识: 框架结构
• 前言 • 分子病理及生物标志物：推荐1-7 • 新兴标志物/新兴技术：推荐8、9 • 局部毁损性治疗和寡转移疾病的处理：推荐10-17 • 广泛转移性疾病的处理：推荐18-21 • 一线及后线治疗中细胞毒药物和生物靶向制剂使用的共识推荐
尤其适用于转化后OMD的治疗决策
mCRC寡转移治疗策略 结语
• 如何优化结直肠癌寡转移的治疗？
– 仔细评估预后及生物学行为 – 合理布局全身治疗与局部治疗的顺序 – 使用积极、有效的全身治疗方案（化疗、靶向） – 选择合理的局部治疗手段（手术、其他）
“有效的全身治疗+积极的局部治疗”缺一不可
寡转移：以NED为目标 非寡转移：想尽办法变为寡转移