病历书写规范版PPT课件

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日间病房病历（新增加章节）
符合病历书写规范的基本规则和要求 • 手术治疗前完成首次病程录、各类知情同 意书。 • 出院时书写日间病房入出院记录 • 需继续住院治疗时日间病房所有医疗文件 归入住院病历中。
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中医科病历书写要求
增加定义：中医病历书写是指医务人员通 过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。 增加：中医方药记录格式参照中药饮片处 方相关规定执行。
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二、 病 历的开具疾病诊断证明及休息证明应 记录在病历中。
门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素 墨水书写（原为圆珠笔书写）。
增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。
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住院病历
【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续 时间。 增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20 个字。 【现 病 史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾 病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （增加内容） 【既 往 史】增加：1.一般健康状况及疾病史。 单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶 健康状况、性生活情况等。
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日常病程录
新增内容：日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续 性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间， 另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天 病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录 时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次 病程记录。
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住院病历
【体格检查】发育情况增加―超常，营养状况 增加―恶病质；男性外生殖器检查增加―静脉 曲张；病理反射使用英文名称； 【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容） 医师第一次检查患者所确定的诊断 【修正诊断】凡以症状待诊的诊断以及初步 诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师 （含主治及以上医师）（增加内容）必须用 红笔做出―修正诊断。删除：住院医师自己修 正诊断……
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日常病程录
删减内容： （6）患者或其近亲属及有关人员的反应 及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系 人、患者组织介绍病情的谈话要点（必要时 可请其签字）
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日常病程录
新增内容（关于住院时间超过30天）： （8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或 副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科 或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目 前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价 治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。 记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写 “科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中 位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不 可以替代以科室为单位的大查房。“
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徐矿总院 张娟
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一、 病历书写的基本规则和要求
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区别
增加： 病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验 室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获 得有关资料，并进一步进行归纳、分析、整理形 成医疗工作记录的行为。（特指是一种行为） • 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 （删除原―词素中的数字一律使用汉字，双位以上 的数字一律用阿拉伯数字书写‖） • 眉栏项目增加病区 • 电子病历与纸质病历具有同等效力 • 修改病历应在72小时内完成
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中医科门诊病历
【体格检查】增加：望、闻、问、切四诊合 参获得的资料。 【诊疗措施】增加：重要方剂书写方式 增加：非药物疗法（如针灸、推拿等）。 增加：有创检查签署知情同意书。操作要 有记录。重要病情要有交代病情的记录及 患者和家属的意见，必要时须有患者或家 属的签字认可。 增加：疾病诊断休息证明在病历中记录。
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三、病 程记录及其他记录
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首次病程录
新增/修改内容 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录（不需 列题），应当在患者入院后8小时内完成， 注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。 首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、 诊疗计划等。
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中医科住院病历
【发病节气】明确：如慢性疾病并无明显急性发作， 则记录入院时发病节气。 【现 病 史】增加：结合中医问诊，记录目前情况。 发病以来一般情况：增加简要记录患者发病后的 寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 病史中增加【望、闻、切诊】记录神色、形态、 语声、气息、舌象、脉象等。 删除【辨病辩证依据】和【西医诊断依据】 第四节 针灸专科病历书写要点（新增加章节） 第五节 病程记录及其他记录（新增加章节）
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首次病程录
新增修改内容： （4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗 措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出 现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有 具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并 症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预 计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经 治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小 时内，须有主治及以上医师审阅并签名 。
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日常病程录
新增内容： 4. 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医 务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师 签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必要 修改和补充并审阅签字。 旧版： 4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须 有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字
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首次病程录
新增/修改内容： （1）病例特点：应当在对主诉、病史、体 格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和 整理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 • 不能拷贝，要归纳整理成要点，培养医师 归纳、总结和逻辑思维能力
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首次病程录
新增修改内容： （2）拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断 依据及鉴别诊断): 根据病例特点，针 对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断 依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并 进行分析（对拟诊的每一个诊断写出 诊断依据）；并对下一步诊治措施进 行分析。