江苏新版病历书写规范解读
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①有要主说明治是及否以入上组医临床师路审径阅？并签名 。
②医师签名：上级医师---主 治及副高，梯队？
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2020/2/4
东南大学附属中大医院
日常病程录
? 新增内容：
3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，
另起一行记录具体内容。 新入院病人应连续记录3天病程记 录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时
-2012 年1月1日始施行 ? 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版）》 ? 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（ 2009年版） ? 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（ 2012版）》 ? 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（ 2013版） ? 卫计委《医疗机构病历管理规定》（ 2013年31号文件） ? ……
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2020/2/4
东南大学附属中大医院
? 新首增次修病改内程容录：
（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
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东南大学附属中大医院
? 新首增次修病改内程容录：
（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断): 根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据；对诊断不 明的写出鉴别诊断并进行分析； 并对下一步诊治措施进行分析。 （具体问题具体对待，举例： 骨折；肺炎及肺癌术后）
什么情况要讨论？
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东南大学附属中大医院
首次病程录
? 新增修改内容：
怎样进行 病情评估？
（3）病情评估：新病人入院 后，经治医师应对患者全 面情况进行评估，包括病
情轻重、急缓、营养状况
等做出正确的评估，做出
正确的诊断，参照疾病诊
治标准、规范，以制定出
合理、有效、经济的治疗
方案，并将可能出现的并
《病历书写规范》修编说明与解读
盐城市第二人民医院 蔡建群
新版《病历书写规范》修编原则
– 在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员 的工作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则，适当增加表 格式病历的式样；
– 以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据卫生部相关 要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写 规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；
– 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创 操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……
– 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、 保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求 （可参照卫生部的相关标准）；
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2020/2/4
东南大学附属中大医院
十五个核心制度
? 首诊负责制度
? 危重患者抢救制度
? 三级医师查房制度 ? 死亡病例讨论制度
? 会诊制度
? 分级护理制度
? 交接班制度
? 查对制度
? 疑难病例讨论制度 ? 病历书写基本规范与
? 手术分级管理制度
管理制度
? 术前讨论制度
? 技术准入制度
? 手术安全核查制度 ? 临床用血审核制度等
书写病程记录， 每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患 者，至少 3天记录一次病程记录 。（卫生部原文 +省要求）
? 旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病
情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少 3天讨论
12
记录一次病程记录； 2对020病/2/4情稳定的慢性病东或南恢大学复附属期中患大医者院至
2013年12月第2版
第一节 病程记录 （新增内容较多）
第二节 上级医师查房记录
第三节 交（接）班记录
第四节 会诊申请和会诊记录
第五节 转出（入）记录
第六节 病例讨论记录
第七节 术前小结
第八节 手术记录 及手术安全核查
第九节 术后病程记录
第十节 麻醉记录 及麻醉访视记录
第十一节 出院记录
第十二节 死亡记录
第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录
第十四节 住院病案首页填写说明及要求
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东南大学附属中大医院
2020/2/4
首次病程录
? 新增修改内容
? 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录（不需列 题），应当在患者入院后 8小时内完成， 注明 书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首 次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别诊断 )、诊疗计划等。
2 – 修改并增加“中医病历书202写0/2规/4 范”的相关内容等东南。大学附属中大医院
? 卫修生订部《背病历景书写及基依本规据范》（ 2010年）
? 卫生部《电子病历基本规范》（ 2010年） ? 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（ 2010年） ? 卫生部关于修订住院病案首页的通知 (卫医政发〔 2011〕84号)-
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东南大学附属中大医院
? 自修2订011背年景2月及开始过，程广泛听取意见建议
? 2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员 会学术年会上充分讨论
? 2013年3月初步定稿后，又收集采纳了全省 13个地 市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判 定标准）
? 2013年10月再次征求二、三级 21家医院意见建议
发症、预后判断告知患者
或者其授权委托人。
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东南大学附属中大医院
首次病程录
? 新增修改内容：
（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗 过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医 师或值班医师完成首次病程记录书写后 24小时内，须
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2020/2/4
东南大学附属中大医院
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
②医师签名：上级医师---主 治及副高，梯队？
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东南大学附属中大医院
日常病程录
? 新增内容：
3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，
另起一行记录具体内容。 新入院病人应连续记录3天病程记 录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时
-2012 年1月1日始施行 ? 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版）》 ? 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（ 2009年版） ? 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（ 2012版）》 ? 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（ 2013版） ? 卫计委《医疗机构病历管理规定》（ 2013年31号文件） ? ……
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东南大学附属中大医院
? 新首增次修病改内程容录：
（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
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? 新首增次修病改内程容录：
（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断): 根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据；对诊断不 明的写出鉴别诊断并进行分析； 并对下一步诊治措施进行分析。 （具体问题具体对待，举例： 骨折；肺炎及肺癌术后）
什么情况要讨论？
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首次病程录
? 新增修改内容：
怎样进行 病情评估？
（3）病情评估：新病人入院 后，经治医师应对患者全 面情况进行评估，包括病
情轻重、急缓、营养状况
等做出正确的评估，做出
正确的诊断，参照疾病诊
治标准、规范，以制定出
合理、有效、经济的治疗
方案，并将可能出现的并
《病历书写规范》修编说明与解读
盐城市第二人民医院 蔡建群
新版《病历书写规范》修编原则
– 在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员 的工作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则，适当增加表 格式病历的式样；
– 以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据卫生部相关 要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写 规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；
– 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创 操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……
– 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、 保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求 （可参照卫生部的相关标准）；
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2020/2/4
东南大学附属中大医院
十五个核心制度
? 首诊负责制度
? 危重患者抢救制度
? 三级医师查房制度 ? 死亡病例讨论制度
? 会诊制度
? 分级护理制度
? 交接班制度
? 查对制度
? 疑难病例讨论制度 ? 病历书写基本规范与
? 手术分级管理制度
管理制度
? 术前讨论制度
? 技术准入制度
? 手术安全核查制度 ? 临床用血审核制度等
书写病程记录， 每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患 者，至少 3天记录一次病程记录 。（卫生部原文 +省要求）
? 旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病
情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少 3天讨论
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记录一次病程记录； 2对020病/2/4情稳定的慢性病东或南恢大学复附属期中患大医者院至
2013年12月第2版
第一节 病程记录 （新增内容较多）
第二节 上级医师查房记录
第三节 交（接）班记录
第四节 会诊申请和会诊记录
第五节 转出（入）记录
第六节 病例讨论记录
第七节 术前小结
第八节 手术记录 及手术安全核查
第九节 术后病程记录
第十节 麻醉记录 及麻醉访视记录
第十一节 出院记录
第十二节 死亡记录
第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录
第十四节 住院病案首页填写说明及要求
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首次病程录
? 新增修改内容
? 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录（不需列 题），应当在患者入院后 8小时内完成， 注明 书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首 次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别诊断 )、诊疗计划等。
2 – 修改并增加“中医病历书202写0/2规/4 范”的相关内容等东南。大学附属中大医院
? 卫修生订部《背病历景书写及基依本规据范》（ 2010年）
? 卫生部《电子病历基本规范》（ 2010年） ? 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（ 2010年） ? 卫生部关于修订住院病案首页的通知 (卫医政发〔 2011〕84号)-
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东南大学附属中大医院
? 自修2订011背年景2月及开始过，程广泛听取意见建议
? 2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员 会学术年会上充分讨论
? 2013年3月初步定稿后，又收集采纳了全省 13个地 市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判 定标准）
? 2013年10月再次征求二、三级 21家医院意见建议
发症、预后判断告知患者
或者其授权委托人。
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2020/2/4
东南大学附属中大医院
首次病程录
? 新增修改内容：
（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗 过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医 师或值班医师完成首次病程记录书写后 24小时内，须
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2020/2/4
东南大学附属中大医院
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求