神经内镜手术并发症及防治_张亚卓

神经内镜在神经外科手术中的应用， 为尽可能 的减小手术创伤提供了一个有用的工具， 同时也为 一些特定疾病的治疗提供了一些独特的方法。但是 任何一种新的手术工具， 新的治疗方式的出现都会 伴有不同程度的并发症， 认识这些并发症产生的原 因， 掌握相应的防治方法， 对提高治疗质量、 降低死 亡率、 致残率十分有益。 为客观分析神经内镜在神经外科应用中的并 发症， 我们将手术并发症分为与内镜技术特点直接 相关—直接并发症， 和各种方法的颅脑手术都可能 发生—手术共性并发症； 由于操作技术熟练程度等 因素 引 起 的 并 发 症 和 由 于 器 械 固 有 的 缺 点 带 来 的 并发症。 直接并发症： 这类并发症多与技术熟练程度和 器械的自身局限性有关。单纯内镜下手术的术中出 血是最值得重视的并发症。常见的原因包括， 病灶 供血丰富， 出血的血管较大， 速度快， 尚未来得及确 定准确的出血部 位 ， 术区已被红色全部覆盖； 周围 有粘连， 分隔； 出血的血管以新生小动脉为主， 加上 止血工具和冲洗 设 备 不 完 善 ， 在这其中， 止血工具 是先决条件。一般性止血常用固定的叉式双极来完 成， 但对漂移的血管， 常常达不到止血目的， 有时还 可能加重出血。此时如采用头端为钳式的双极， 可
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月至 &%%& 年 !% 月应用内镜手术并具备半年以上随访的病例， 选取 ’ 个有代表性的病种共 ’%% 例 ， 疾病 种类包括颅内表皮样囊肿、 垂体瘤、 脑积水、 颅内囊肿、 脑囊虫。手术方法包括单纯内镜手术、 内镜辅助的 显微外科、 内镜下经单鼻孔垂体瘤切除术。结果 单纯内镜手术并发症为术中出血 $@&,% 例（ *"*A ）； 感
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作者单位： !%%%’%
北京市神经外科研究所
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中华神经外科杂志 !""# 年 $$ 月第 $% 卷第 & 期
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感染 % 例 （%"%) ） 。 结 果 颅内胆脂瘤 !!$ 例， 内镜下切除病灶的操作均 位于颅底深部， 并为手术显微镜的死角， 操作中对 本组 #$$ 例病人中， 单 !" 手术方法与并发症： 术中出血 ’ 例， 占 ("() ， 其中 & 纯内镜手术 %&$ 例， 例在内镜下难以止 血 ， 开颅清除血肿， 同时切除病 灶； 另 & 例经冲洗、 电灼、 激光等止血， 但效果不完 全， 置脑室外引流管。此 & 例合并交通性脑积水， % 例同时合并脑室炎， 这 % 例病人经 ( 个月以上的抗 炎治疗、 脑室冲洗， 疗效不满意， 生存质量较差。在 颅神经造成牵拉刺激，引起术后临床症状的 % 例， 术后 ( 个月均有一定程度的恢复。 内 镜 下 经 鼻 蝶 垂 体 瘤 切 除 术 !%$ 例 ， # 例（&" 经静卧 ! 周 ( 例完全缓 !) ）有一过性脑脊液鼻漏， 解， % 例静卧 ( 周获得缓解，未经其他特殊处理； % 例（!"*) ）出现蛛网膜下腔出血， 经腰穿适量放液， 早期防治脑血管痉挛， 对症处理， 病人分别于术后 % 周和 & 周完全恢复。! 例 （$"’) ）出现脑膜炎， 一过 性昏迷、 高热， 此例病人术中未见鞍隔破裂， 既往糖 尿病。腰穿脑脊液混浊， 黄色， 细胞数 !$$$$/01 ， 腰 穿持续外引流， 抗炎治疗， !$. 后恢复。另 ! 例病人 术后 (. 拔出鼻腔填塞油纱条时， 出现严重鼻衄， 再 次填塞压迫 &. ， 未再出血。 讨 论
染 ’@&,% 例（ &"!A）； 内镜辅助的显微外科手术中颅神经损伤 &@!!% （ !"$A）。三脑室底造瘘的病人中， 一 一过性精神症状 #"!A ， 头痛 +"!A ， 脑膜炎 !A 。内镜下垂体瘤手术中， 过性高热 !%"&A ， +")A 的病人有一 过性脑脊液漏； %"$A有脑膜炎。结论 【关键词】 神经内镜手术的并发症发生率较低， 并且多数是可以防治的。 神经内镜；手术；并发症；防治
GI;ECGD:G.;N MB0 B9HD .J/D:MDJE JD.:0DJ/0;G0FI LDEMDDJ 6GE" !##$ 9J/ 6GE" &%%&N 9E 0.: B0;FCE91 B9HD LDDJ KCG:0JD.:0;.:OD:I 9J/ DJ/0J9;91 E:9J;;FBDJ0C/91 DJ/0;G0FCG FCE.CE9:I ;.:OD:I" G0KF1CG9EC0J; 20.J/ CJ &,% JD.:0DJ/0;G0FCG CJED:HDJEC0J; FD:20KD/ 9E 0.: B0;FCE91N /9K9OD 0GG.::D/ CJ !"$A 02 F9ECDJE; MCEB DJ/0;G0FDP9;;C;ED/ KCG:0JD.:0;.:OD:I"
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・ 神经内镜技术 ・
神经内镜手术并发症及防治
张亚卓 王忠诚 高鲜红 刘丕楠 张鹏飞
回顾分析 !##$ 年 !%
【摘要】 目的
探讨与神经内镜应用有关的常见并发症和防治方法。方法
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以钳夹住漂移的血管， 同时这种双极的能量适合于 水中操作， 这样常可以较好的达到止血目的。在止 血工具保证完善的条件下， 及时应用术中冲洗就显 得十分重要。因冲洗不及时而延误了手术止血时机 是很常见的。本组病例中， 单纯内镜手术出血占 !" 其中多数病例是在开展工作的初步阶段， 钳式 !# ， 的双极还没开发生产之前。另外疾病本身的病理条 件也是能否引起术中出血的关键， 反复炎症、 粘连、 瘢痕形成， 如操作 经 过 此 类 结 构 ， 可能引起严重出 血； 炎症的脑室壁、 瘢痕样的脑室病理性分隔， 这些 都是易出血的组织结构， 内镜下处理这些部位上的 出血尤其应当慎重。本组术中出血的 $ 例中，有 % 例是在处理这类病人时发生术中出血。 术后感染并非内镜手术的直接并发症， 但是感 染的形成几乎都与 出 血 、 继发脑积水、 持续脑室外 引 流 有 关 。 本 组 单 纯 内 镜 手 术 病 例 感 染 &’(%)（(" 其中 % 例与术中出血有关。文献报道因内镜 *# ）， 手术直接引起的感染并不高于其他方式的手术， 我 们的结果与国外报道一致 。
!" 一般情况： 本文总结 !##$ 年 !% 月至 &%%&
年 !% 月应用神经内镜手术的病例， 为便于分析， 文 中仅选择了代表神经内镜操作方法的 ’ 种病例， 共 女 ’%% 例具备半年以上随访资料。其中男 &#$ 例，
," 主要仪器设备：（!）德国 -./012 公司硬性
工作镜 %3 、 和 )%3 观察 镜 ， 软性工作镜； （&）德 *%3 、 国 456-7 硬性工作镜； （*）德国 -./012 公司摄像、 编辑系统和光源； （,） 美国 819:.; 内镜系统及冲洗 泵； （’） 德国 <-=< >88 *’%? 内镜专用双极电凝。
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为提高神经内镜手术质量，开发应用技术， 本 文探讨 与 神 经 内 镜 应 用 有 关 的 常 见 并 发 症 和 防 治 方法。 资料与方法
年 龄 在 %"’()% 岁 之 间 ， 平 均 *%"* 岁 ， 随访 &%& 例 ，
+(!$ 个月。
垂体瘤 &" 疾病种类：颅内表皮样囊肿 !!% 例， 脑积水 !’’ 例， 颅内囊肿 #% 例， 脑囊虫 &’ 例。 !&% 例， 内镜辅助 *" 手术方法：单纯内镜手术 &,% 例， 的显微外科 !!% 例， 在锁孔手术中内镜的辅助应用 内镜下经单鼻孔垂体瘤切除手术 !ຫໍສະໝຸດ Baidu% 例。 *% 例，
%&$ 例中并发脑室内感染 # 例，占 %"!) ，其中除 %
例为出血后长时间外引流引起较严重的脑室炎， 治 疗效果较差外， 其余疗效良好。 在内镜辅助的显微外科手术中， 颅内表皮样囊 肿的手 术 占 多 数 ， 共 !!$ 例 ， 术中因操作原因对深 部重要结构有牵拉、 刮碰， % 例分别轻度损伤滑车和 动眼神经， 占 !"’) 。 内镜在锁孔外科手术中的应用 ($ 例，无手术 并发症。内镜下单鼻孔垂体瘤切除术中， 有不同类 型并发症 ’ 例， 占 *"*) ， 将在下文中详述。 本组用内镜治疗 %" 治疗疾病的种类与并发症： 的 # 种疾病中， %# 例脑囊虫，脑囊虫在脑实质内形 成占位效应的 ( 例， 位于脑室内为 !+ 例， 脑池内的 均手术完全摘除， 未产生并发症。 % 例脑室内 ( 例， 囊虫合并无菌性脑室炎，在内镜下摘除囊虫后， 进 行冲洗治疗， 病人术后恢复顺利。 脑积水病人 !## 例， 其中梗阻性脑积水行三脑 室 底 造 瘘 +’ 例 ， 一 过 性 高 热 !$ 例（!$"%) ） ， 一过 性 精 神 症 状 + 例（+"!) ） ， 头 痛 * 例（*"!) ） ， 脑膜 炎!例 （!) ） 。 均经腰穿放液， 改善病人对脑脊液动 力学变化的适应， 抗炎对症处理， 病 人 在 ,-!$. 内 获得良好的恢复。 另 ## 例脑积水病人， ($ 例为应用 分流镜导引置分流 管 ， 均放置位置合理准确， 无并 发症。%# 例为既往炎性脑室， 或外伤、 肿瘤术后， 致 脑室内形成多腔分隔， 脑脊液循环不畅。手术目的 为剔除影响脑脊液 循 环 的 分 隔 ， 缓解高颅压， 脑积 水。 & 例术中出血， 这 % 例感染的 % 例术后脑膜炎， 病人均为术中出血的病人， 预后不良。 颅内囊肿病人 +$ 例， ($ 例在锁孔外科 条 件 下 做囊肿的部分或全切除， 无术后并发症。 *$ 例在单 纯内镜下手术治疗， & 例（&"&) ）因囊壁供血丰富， 术中出血难以完全控制， 改为开颅切除病灶。术后