肩难产诊断与处理

E — Evaluate 评估
使产妇腰骶部脊柱前凸拉直 原阻塞产道的骶岬变平 骨盆入口平面与产力的方向更加垂直 它可使胎儿的脊柱弯曲 超过40%的肩难产单用McRobert操作 即可解决，加上耻骨上加压和会阴切 开后，50%以上的肩难产都可以娩出 。
P— 耻骨上加压
值得注意的是： 在哪一侧加压？ 接产者与加压者可配合牵引和加压的 节奏 切记不可在宫底加压。
牵拉胎儿注意点
避免强行向下的牵引力 - 尽管释放胎儿的前肩需要对胎儿颈部进行一定程 度的向下牵引，但应避免单独进行强制性和过度的向下牵引，因为这会增 加胎儿受伤的风险。美国妇产科医师学院建议，当待业妇女处于截石位时， 轴向牵引应与胎儿颈胸椎对齐，并沿水平方向低于水平面以下45度的方向 向下延伸[ 5 ] 避免增加牵引力 - 临床医生应考虑他们是否正在施加比正常力量更大的力 量来释放肩膀，如果他们认为是这种情况，则这种看法应促使人们采取措 施来解决难产。释放肩膀后，正常的牵引力将使婴儿分娩。 由于孕妇的骨盆骨阻止了胎儿肩部的进一步下降，因此增加牵引力会适 得其反，并且需要采取措施来释放受累的肩部以解决难产[ 23 ]。对29个随 机选择的阴道分娩使用力感应装置进行的研究发现，临床医生施加的常规 分娩力峰值约为47牛顿（N），难产分娩为69 N，肩难产分娩为100 N [ 24]。 在一种情况下，锁骨的断裂发生在峰值力大约为100 N时，似乎与快速而 不是逐渐施加高峰值力有关，并且与长时间（超过30秒）施加力有关。但 是，在肩膀难产的处理过程中测量牵引力是不切实际的。
风险分别为0.5％和0.5％，而HBDI≥5分钟的5.9％和23.5％。
处理
HELPERR流程 1991年美国妇产学会（ACOG提出） 2005年英国皇家妇产科学会（RCOG）将HELPERR流程列为 英国医院处理肩难产的方案。
HELPERR流程 H — 通知支持 E — 估计是否要作会阴切开 L — 屈曲双腿 P — 耻骨上加压 E — 进入內部操作 R — 娩出后臂 R — 将孕妇转成四足体位
肩难产识别
胎儿颜面和下颚娩出困难 头娩出后，胎儿仍紧嵌在外阴 “龟缩征” 常规牵引无法娩出胎儿
肩难产识别
“龟缩征” 胎儿脸紫绀，不是因为缺氧而是充 血引起 决策：别犹豫，别因不明智的犹豫 而使胎儿陷入险境。
处理
缩短胎头-胎体娩出间隔，是新生儿能否存活的关键。应做好新生儿复苏抢 救准备。
2010年《国际妇产科杂志》一项研究Head-to-body delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. 肩难产期间，脐带血pH随HBDI下降 , HBDI <5分钟的严重酸中毒（pH <7）和HIE的
肩难产诊断与处理
纲要
1
肩难产定义与诊断
2 处理：HELPERR程序
3
总结
定义与诊断
定义：胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨 联合上方用常规助产方法，不能娩出胎儿双肩 者称为肩难产。 当胎儿双肩径（肩的宽度）大于骨盆入口横 径时即可发生此种情况。
诊断：一旦胎儿娩出后，胎颈回缩，胎儿颏 部紧压会阴，胎肩娩出受阻，除外胎儿畸形。
E（Enter）— 进入内部操作
Rubin
R (Remove the Posterior Arm)
顺着后臂往下达到肘部 在肘部使手臂弯曲 将前臂由胎儿胸前娩出 。
正确进入阴道的方法
所有阴道内的操作均以相同 的动作开始---首先将整只手 伸入阴道内（此时应停止耻 骨上加压） 阴道内最宽阔为骶骨凹，只 有进入才容易进行之后的操 作，需将手蜷缩后进入阴道， 然后通过整只手来内旋转或 娩后臂。
R (Roll the Patient)— 四足体位
H—Call for Help 寻求帮助
清楚地陈述问题：直接说“肩难 产”
增加援助人员：儿科，产科医生， 麻醉医生 助产士
叫孕妇停止用力---不提倡孕妇用 力，这可能增加神经损伤，并且不 能解决难产问题。
E — Evaluate 评估
评估是否需施行会阴切开或扩大切 口 评估膀胱是否充盈 安排母亲分娩体位(断士进行 阴道操作时有足够的空间。 牢记：肩难产是骨问题。
阴道后方
错误地进入阴道方法
R (Roll the Patient)— 四足体位
增大骨盆前后径 转动及重力作用有利解除嵌顿 轻轻向下牵拉，娩出后肩 “四足体床”位时:
—产科真结合径可增加达10mm —骨盆出口前后径增加约20mm —重力作用也有利于胎肩娩出 —该体位操作时，术者应借助重力 轻轻下拉,首先娩出后肩 —除了不作耻骨上加压外，可与肩难 产的所有阴道操作相结合施行