2020欧洲多学科耳鸣指南：诊断、评估和治疗(完整版)

2020欧洲多学科耳鸣指南：诊断、评估和治疗（完整版）

耳鸣患病率高，病因复杂，缺乏规范的诊断、评估及治疗方案，在欧洲造成巨大的心理、社会和经济负担。因此，有必要为耳鸣的诊断、评估和治疗制定欧洲统一的准则。2019年3月发布了《欧洲多学科耳鸣指南:诊断、评估和治疗》，本文为指南编译版，说明如下:

①耳鸣诊断：指南建议耳鸣分为主观性耳鸣与客观性耳鸣。笔者认为，客观性耳鸣与耳鸣定义相矛盾，能够被他人听到的耳鸣是有声源的耳鸣，实际上不属于耳鸣。指南建议重视对耳鸣者进行详细病史询问、完善耳鼻喉科及听力检查，尽量寻找排查病因，对特殊情况耳鸣者进行特殊评估，这在临床上简单易行，值得重视、实践。

②耳鸣评估：指南肯定了耳鸣严重程度评估的重要性，并列举了7种常见耳鸣评估工具，但未说明纳入标准及其临床应用情况，说明目前国际上在耳鸣评估领域尚缺乏统一评估标准。

③耳鸣治疗：指南认为主观性耳鸣病因不明，认为目前主要的干预方法是让患者应对、适应耳鸣，CBT是指南唯一推荐且较为肯定的耳鸣干预方法，但需要具有一定资质的心理医生实施，此领域专业人才较为缺乏。指南明确反对药物治疗及其他治疗方法，对针灸、神经刺激无建议，但认为对伴有听力损失的耳鸣患者可使用助听器。指南对患者的转诊选择和标准、分流以及逐级干预给予了建议。最后，指南强调对患者提供科普信息和必要的支持，消除对耳鸣的错误观念，有利于耳鸣患者康复。

1. 引言

耳鸣指在无外界声源时，耳内或颅内感知有一种或多种声音，分为客观性耳鸣和主观性耳鸣。主观性耳鸣无法检查到，由听觉系统中的异常活动引起，是一种很复杂的疾病，具有多因素起源。耳鸣无明确原因，大多数情况下没有根治方法，缺乏行之有效的标准化评估、治疗和转诊途径，在欧洲造成巨大的心理、社会和经济负担，故有必要制定统一的评估、治疗主观性耳鸣的欧洲准则。

为了建立一致的成人主观性耳鸣评估、治疗方案，优化转诊路径，制定标准化流程，减少过度和不足的评估和治疗等，来自欧洲荷兰、德国、葡萄牙、希腊、法国、英国、马耳他等多个国家不同学科(耳鼻喉、心理学和神经科学系、临床心理科学系、实验健康心理学、康复与听力学专业、临床神经科学)的专家联合起来，经两轮协商后形成了《欧洲多学科耳鸣指南:诊断、评估和治疗》(以下简称“指南”)，并于2019年3月发布。本指南适用于参与耳鸣评估和治疗的每一位健康专业人员，应用时需要识别耳鸣患者临床相关情况，为患者提供合理的个性化治疗途径。

2. 主观性耳鸣

2.1

分类

根据病程可分为:①急性耳鸣:病程在3个月内;②亚急性耳鸣:病程在3～6月内;③慢性耳鸣:病程≥6个月（慢性耳鸣的耳鸣严重程度或痛苦程度的任何增加都不应该被视为新发耳鸣，而应被视为慢性耳鸣的波动）。

评估耳鸣的急、慢性，与某些治疗方案的选择有关。

2.2

并发症

耳鸣患者中可能出现的并发症有:听力和前庭功能障碍、情绪障碍、焦虑障碍、对严重压力的适应和调节障碍，最常见为焦虑、抑郁和失眠。压力越大，出现并发症的可能性就越大。如怀疑存在心理并发症，应由合适的专家(心理学家、心身专家、精神科医生或神经科医生)进行进一步评估、治疗。

2.3

严重程度

耳鸣的严重程度可使用多项目耳鸣问卷评分进行分级，也可根据结构化病史访谈进行分级。例如，Bi e si nge r等的结构化耳鸣访谈允许根据损伤程度和频率将耳鸣的严重程度分为四个

等级:1级:没有痛苦，没有损伤;2级:耳鸣主要是在安静环境或在压力大的情况下，偶尔会影响情绪、认知、注意力、日常生活等;3级:耳鸣发生在某些环境下，经常影响情绪、认知、注

意力、日常生活等;4级: 耳鸣发生在任何环境下，总是影响情感、认知、注意力、日常生活等。

2.4

耳鸣特征

耳鸣可以是任何声音，单一响声或者多种声响并存，比如铃声、嗡嗡声、嘶嘶声等。鸣声大小可持续不变，也可变化。耳鸣声既可持续，也可间歇;可在单耳、双耳或颅内闻及。

2.5

耳鸣的流行病学

因使用不同的耳鸣定义、研究对象等，对耳鸣患病率的研究存在方法学问题。大多数研究报告保守估计成人耳鸣患病率为10%～19%。约1/3的老年人存在对耳鸣的长期感知。耳鸣通常与听力损失、噪声暴露、老龄化和压力有关，较少与其他耳科、神经科、感染、药物相关作用和其他科疾病有关。据不同研究报道，耳鸣患者中声敏感的患病率是40%～86%。

2.6

耳鸣的病理生理学

指南对耳鸣病理生理学的大部分信息来源于动物研究:首先，耳鸣与在听觉系统的某一层面上产生的“异常”神经活动有关;其次，与耳鸣有关的信号被解释为听觉感知，并可能与痛苦有关。指南认为，耳鸣多与一定程度的耳蜗损伤有关。

2.7

耳鸣感知和痛苦的机制及相关理论模型

耳鸣不一定令人不适。6%～20%的耳鸣患者认为耳鸣恼人。一种假说认为耳鸣感知和耳鸣相关的不适是由条件反射机制

引起的;另一种假说认为耳鸣相关的活动只有在与自我意识和显著性大脑网络联合激活下才成为有意识的感知。其他不同的假说认为胼胝体下区域受损等导致抑制门控机制可能不会阻

断包括耳鸣相关活动在内的无关正确信息。指南介绍了耳鸣相关理论模型，包括适应理论、神经生理学模型、恐惧回避模型、认知模型等。

3. 诊断和评估

耳鸣是与多种疾病相关的一种症状，除了耳源性，还要除外身体其他部位可能的因素(如心血管疾病、代谢因素、药物因素、血液疾病、心理因素、创伤性因素等)。除了听力相关原因，其他潜在原因必须单独确定或排除。耳鸣病因大都不明，许多临床方法是致力于帮助患者应对耳鸣，而不是针对病因治疗耳鸣。

3.1

最基础的耳鸣患者评估

对耳鸣患者进行详细的临床检查和病史询问至关重要，有助于准确分级耳鸣的严重程度和确定相关的共病，同时排除可治疗的疾病，如中耳炎、耳硬化、外耳道耵聍堵塞，或听神经瘤等