烟台市医疗保险大病申请认定表

（市、区）

烟台市基本医疗保险门诊大病申请认定表

□职工门诊统筹大病

□居民甲类门诊慢性病

病种名称：

1、执行日期

2、执行日期

3、执行日期

姓名：性别：年龄：

个人编号: 身份证号: 家庭住址: 联系电话: 单位名称: 单位电话:

一、申请：参保患者出院时符合门诊统筹大病（甲类门诊慢性病）认定标准的，到医院医保办领取《申请认定表》，并由医院副主任以上医师填写。同时持身份证或社保卡、有效住院病历复印件（含相关病种的检查、检验等诊断依据）及两张一寸彩色照片，报送参保地医疗保险经办机构办理门诊医疗保险待遇认定申请手续。

二、定点：参保患者在递交申请材料时，可按就近的原则，选定一所门诊联网结算的定点医疗机构就诊。就近无门诊联网定点医疗机构的，本着方便就医、合理施治的原则由医疗保险经办机构指定。

三、认定：医疗保险经办机构定期组织定点医院相关病种的医务专家对申请门诊统筹大病（甲类门诊慢性病）认定的患者进行认定查体。经查体确认，仍符合认定标准的，享受相应的门诊医疗保险待遇。

四、结算：患者在选定的定点医疗机构就诊时，仅承担个人自付部分，统筹部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定进行结算。

因技术条件限制，参保患者由选定的医疗机构转往上级医疗机构就诊的，发生的门诊费用，由选定的门诊医疗机构代为上传报销。

五、注意事项：参保患者在定点医疗机构发生的诊疗行为，应与所审批的病种相符，不相符的诊疗费用不予报销。严禁患者或定点医疗机构进行串换及其它违规行为，否则将按有关规定处理。

申请表

查体认定表

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