原发性甲状旁腺功能亢进病人围手术期护理_缪建平

#专科护理#
原发性甲状旁腺功能亢进病人围手术期护理
缪建平 王惠琴
摘要 通过总结20例原发性甲状旁腺功能亢进病人手术前后的临床护理,认为主要的护理经验为:¹了解甲状旁腺功能亢进的病情特点,重点做好围手术期血钙平衡的监测与维护,术前防止血钙大于3.5mmol/L,术后防止低于2.0m mol/L,密切观察病情变化,防止发生甲状旁腺危象和低钙抽搐;º做好骨病护理,防止发生病理性骨折或骨折加重;»术前、术后给予不同的饮食;¼加强心理护理,减轻病人心理负担;½做好出院康复指导。

关键词 原发性甲状旁腺功能亢进 围手术期 护理
Key words Pri mary hyperparathyroidism Perioperative period Nursing
作者单位:310009 杭州市 浙江大学医学院附属第二医院2001-01-12收稿
原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathy -roidism,简称甲旁亢)是一组由于甲状旁腺肿瘤或增生,自律性地分泌过多的甲状旁腺素(PTH )而引起高血钙的征候群,据临床表现分为肾型、骨型、混合型3种。

欧美白人为常见病,[1]而黄色人种为少见
病。

[2]外科手术是首选治疗方法。

[1,3]因为病人手术前后病情变化大,所以精心护理十分重要。

1980~
2000年我院手术治疗甲旁亢病人20例,现将围手术期护理介绍如下。

1 临床资料1.1 一般资料
本组20例中男性6例,女性14例。

年龄12~70岁,平均36岁。

有明显甲旁亢表现者19例,1例无症状。

病程6个月至10年,平均5年。

骨型13例,肾型3例,骨肾型4例。

6例因误诊为骨肿瘤而手术,1例出现甲状旁腺危象。

经实验室与影像学检查,20例均确诊为原发性甲旁亢。

1.2 治疗与结果
本组在颈丛或全麻下行颈部探查或直接甲状旁腺肿瘤切除术,同时行甲状腺部分切除术者5例。

18例术后1~3天发生口唇、手足麻木,伴有四肢抽搐6例,呼吸困难、少尿、颈部切口下血肿、声音嘶哑各1例。

术后病理检查为甲状旁腺腺瘤18例,甲状旁腺腺癌2例。

随访0.5~18年,均未复发。

2 护 理
2.1 血钙平衡的监测与维护
高钙血症是甲旁亢病理生理变化的主要临床表
现,对人体器官有不同程度的损害。

通常根据血钙水平决定病人是否需要手术。

[1-4]
若血钙高于2.75mmol/L,即使无症状也应手术治疗。

在切除病态甲状旁腺后,血钙水平降至正常或正常以下,甲旁亢症状将逐渐好转。

因此,手术前后均应常规监测血钙,护理时须注意病情特点和上述指标的变化。

血钙浓度的波动与采血时间、测定方法及病人肾功能变化有密切关系,故采血时间都应固定在清晨,并用同一方法检测,并结合24h 尿钙作为参考。

血钙高于3.7mmol /L 者易发生甲状旁腺危象(病死率高达60%),本组1例血钙4.35mmol/L 者表现为恶心呕吐、嗜睡、精神错乱、肌张力下降,观察发现后立即与医师处理,及时静脉补液以稀释血钙,静脉滴注速尿以促进排钙,皮下注射降钙素100U/日以降低血钙,使血钙降至3.5m mol/L 以下后安全手术。

手术成功的病人,血钙一般在术后24~48h 内降至正常范围,以后多数转入暂时的低血钙阶段,通常7~14天后逐渐恢复正常。

甲旁亢症状如四肢骨痛、乏力也明显好转。

本组病程长且骨病严重,出现低钙较早且症状严重,故术后第1天即开始每日测血钙和补钙,至正常为止。

2.2 术前护理
2.2.1 心理护理:本组多数病人病情严重,求治过程曲折,表现出多种心理状态(如焦虑、沮丧);有的因高钙刺激而有性格改变(如幻觉、妄想),因而对颈部手术有恐惧感,治疗信心不足。

我们分析每个病人的心理状态和护理问题,熟悉每个病人的病情特点,向病人解释本病表现在全身、而病根在甲状旁腺,从而说明手术的必要性,消除他们的顾虑。

同时
向病人介绍手术的简单过程,使病人配合治疗。

2.2.2 饮食指导和补充液体:因为饮食和体液会直
接或间接影响血钙水平,所以病人一般应进低钙饮食,禁食牛奶、奶制品等高钙饮食,以减少钙的摄入。

同时嘱病人多饮水,每日饮3000~4000ml,多尿者可适当增加饮水量。

有的病人因原有多尿,怕饮水后尿量更多,我们向病人解释这与治疗不矛盾。

但对并发肾功能不全的病人则需适当限制进水。

有脱水者可静脉输入生理盐水,既可纠正脱水,又可促进排钙。

2.2.3骨病护理:本组85%的病人有严重的骨损害。

因骨脱钙和囊肿形成,骨骼十分脆弱。

护理重点是防止骨折,告诫病人不能提重物、踢东西、做剧烈运动;上下床和上厕所时动作要和缓,必要时应有陪护协助;外出检查时坐轮椅或用推车接送;长期卧床者翻身时需有人协助;对已骨折的病人做好相应部位骨折护理,避免加重病情。

四肢疼痛者给予止痛药。

同时加强基础护理。

2.2.4术前准备:¹因是颈部手术,故应做好术前体位训练;º对可能发生甲状旁腺危象者和血钙>
3.5mmol/L者,除大量输入生理盐水和利尿剂外,给降钙素5~10U/kg加入500ml液体中静滴,或奥曲肽0.1mg1次/8h皮下注射,以抑制甲状旁腺分泌PTH,降低血钙;»病情重者监测中心静脉压(CVP),预防急性肺水肿。

2.3术后护理
2.3.1一般护理:¹全麻或颈丛麻醉病人6h后改半卧位,以利于颈部创口引流;º监测BP、P、R至平稳;置CVP者按需监测;»术后24h内严密观察颈部伤口,保持颈部引流通畅,预防血肿压迫发生呼吸困难;¼床边常规准备气管切开包。

2.3.2骨病护理:因甲旁亢的骨病在术后短期内不能好转,应继续做好骨病护理。

2.3.3低血钙的观察与处置:甲状旁腺切除术后血钙渐降,低于2mmol/L时会出现低钙表现,多为暂时性。

血钙值越低,症状越重,故二者应同时观察。

本组18例有不同程度的低钙症状,最早者于术后10h 出现Chvostek征和Trousseau征阳性(低钙早期体征),15例术后16~48h出现手足麻木,6例术后36 ~72h发生抽搐。

一旦有上述表现时须及时补钙,轻者口服钙剂3~6g/日。

如有严重四肢麻木、手指握拳不能伸直或呈爪形,常是抽搐的前兆,应改用静脉补钙,一般10%氯化钙10ml缓慢静脉推注,1~2次/日。

如抽搐较频,须严防呼吸不畅。

对呼吸困难者需排除颈部创口血肿压迫,如同时行甲状腺切除者尤应注意。

以后每天根据血钙浓度和临床表现调整补钙的量和用法,使血钙浓度维持在2.0~2.3mmol/L。

经静脉补钙时速度不能太快,以免发生心脏骤停。

对精神紧张的病人给予镇静剂(如安定5~10mg,1~2次/日)。

护理中应详细记录每个病人的血钙水平、出现低钙症状的时间、补钙量与效果,以摸索规律,指导补钙,尽量避免待病人发生四肢抽搐后才补钙。

一般术后2周左右甲状旁腺功能开始恢复正常,补钙量逐渐减少。

永久性低钙仅见于因甲状旁腺增生行3个半甲状旁腺腺体切除者。

2.3.4调整饮食:与术前相反,术后要进高钙低磷食品,如水果、蔬菜、牛奶、豆制品、虾皮等,并给适量维生素D,以帮助钙的吸收。

2.4出院指导
出院前向病人说明:¹骨病的好转需要一定时间,轻者可痊愈,恢复期间应配合适当体育活动促进骨再钙化和肌力的恢复,而重者和伴有骨关节畸形、骨囊肿者则不会很快恢复,1~2年后仍可发生骨折,[5]所以生活中应提高警惕;º泌尿系结石较大者不会完全消失,需请泌尿科处理;小结石可通过多饮水排出,要定期复查;»病理检查为甲状旁腺腺癌者,嘱定期随访,测定血钙和PTH,以防复发;¼有心血管疾病、尤其是高血压者术后不易缓解,应继续治疗。

参考文献
1Kaplan EL,Yashi ro T,Salti G.Primary hyperparathyroidis m in the 1990.s.Choice of surgical procedures for this disease.Ann Surg,1992, 215:295-300.
2徐少明,彭淑牖,王坚.甲状旁腺肿瘤的临床诊治.实用外科杂志, 1993,13:388-340.
3Walgenbach S,Hommel G,J unginger T.Outcome after for pri mary hy-perparathyroidis m:ten-year pros pecti ve follow-up study.World J.
Surg,2000,24:564-570.
4Wang CA.Surgicalmanagement of primary hyperparathyoids m.Curr Prob Surg,1995,22:4-7.
5蔡伟耀,陈曦,扬卫平,等.原发性甲旁亢手术治疗的长期疗效及预后分析.中国实用外科杂志,1998,18:144-146.
(本文编辑王浣沙)。