肝癌射频消融资料

肝癌射频消融治疗技术材料
以1908年Beer经尿道射频消融治疗膀胱癌为开端，经过近百年的不断发展，射频消融已成功用于多种实体脏肿瘤的治疗。

1990年Rossi和McGaban等首先提出不能手术切除的小肝癌有可能通过射频消融达到根治，而可张开式射频电极的应用则使射频消融发生质的飞跃。

90年代末我国少数几家医院引入肿瘤射频消融技术，截至目前己在上百家医院得以应用。

射频消融以其卓越的治疗效果和微小的局部创伤越来越受到医患双方的青睐，某种程度上代表了肿瘤治疗的方向和未来。

一、射频消融的基本原理
射频消融是在超声或CT引导下将射频电极插入肿瘤组织，射频电极发出400kHz的频率波，肿瘤组织中的极性分子和离子以与射频电流频率相同的速率高速运动震荡产生摩擦热，并传导至邻近组织，使得肿瘤组织内部升温，细胞内外水分蒸发、干燥、固缩，以致无菌性坏死，从而杀灭肿瘤细胞，以达到治疗目的。

因而射频消融的热量来源于电极周围组织而非电极本身。

(常用的射频消融主机、射频电极及治疗模型分别见图1-2 )
多针电极
单针电极
射频主机
（图1、射频主机、射频电极）
（图2、射频消融治疗模式图）
一般情况下，42℃时细胞即已发生热损伤。

如果温度增至45℃并持续3 ~50小时，细胞将发生进展性变性。

随着温度增加，细胞产生不可逆破坏的时间发生指数性缩短。

＞60℃时，蛋白发生瞬间凝固，造成细胞死亡。

＞100℃可引起组织内水分沸腾、蒸发直至碳化。

从根本上看，射频消融引起的病灶坏死不同于经典的“坏死”。

射频消融期间80℃~110℃的温度可使电极附近组织直接凝固，其构成了射频消融灶的主体。

受到热能影响的生命结构，尤其胞质性酶蛋白均会发生瞬间凝固。

这种热能诱导的结构变性和酶蛋白功能失活决定了射频消融不可能发生经典坏死所具备的进行性酶性组织破坏或细胞降解。

显微镜下，射频消融灶切面由中心向外周呈现五条沿温度倾斜曲线发生的组织损伤反应带：A带—电极穿刺针道，周围高度产热造成的碳化或蒸发中心；B带和C带—中度产热造成的肿瘤或肿瘤旁组织苍白或红褐色凝固坏死带；D带—微热造成的边缘清晰的淡红色或棕色出血带；E带—微热造成的外层水肿带。

一般可根据组织结构和细胞成分的特征性改变确认射频消融灶的中心区（A带）和两个外层区（D带和E带）。

中间凝固区（B带和C 带）则组成了消融灶的主体部分。

目前高热杀灭肿瘤细胞的机理主要有以下几种观点：
1）抑制DNA复制、RNA和蛋白质的合成：Mondovi发现Novikoff肝癌细胞在43℃孵育2小时，3H胸腺嘧啶、2H脲嘧啶和12C氨基酸等前躯体合成DNA、RNA和蛋白质明显降低，抑制率为0.5%~12%，以同样条件孵育正常肝细胞则无类似效应。

2）改变细胞膜的通透性：高热使细胞膜的通透性发生改变，导致低分子蛋白外溢，核染色质蛋白含量相对升高，染色质结构改变而引起细胞破坏。

3）对细胞溶酶体的作用：高热可使细胞溶酶体活性升高，加速肿瘤细胞的破坏。

Overgard对小白鼠乳腺癌的组织化学观察发现，加热后细胞内的酸性磷酸酶颗粒立即增大增多，遍布胞浆，酶活性明显增加。

由于肿瘤细胞较正常细胞的无氧糖酵解快，酸度高，更易于激活溶酶体，破坏细胞。

此外，通过组织化学可以发现线粒体内的瑚珀酸脱氢酶颗粒增大、增多，说明还有线粒体的破坏。

电子显微镜也可发现线粒体、高尔基氏体等细胞器的病变，严重者细胞核也发生病变，从而导致肿瘤细胞的破坏。

4）细胞骨架的破坏，细胞功能受损，导致肿瘤细胞死亡。

5）局部高温直接导致该区域的组织细胞凝固性坏死。

二、射频消融治疗的适应症和禁忌症
射频消融初始用于肿瘤治疗时适应症非常局限，随着科技的不断发展，射频电极和射频发生器不断更新换代，其适应症也不断得到修正，但迄今仍未获得公认的金标准，这与射频消融很大程度上依赖于科技发展水平有关。

“2009年原发性肝癌中国专家共识”中对射频消融的适应症作了如下规定：
1.适应症：
（l）对直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的3个以内多发结节，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频消融是外科手术以外的最好选择。

（2）对单发肿瘤直径≤3 cm的小肝癌多可获得根治性消融；酒精消融也可能达到同样的目的。

（3）无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌；不愿意接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌；手术切除后复发、中晚期癌等各种原因而不能手术切除的肝癌；肝脏转移性肿瘤化疗后；患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等均可采取消融治疗。

（4）由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对＞5cm的病灶单纯施行消融治疗。

肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。

对
多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）＋射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗；对位于肝表面、邻近心隔，胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射；此外射频术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。

2 . 禁忌症：
（1）位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；
（2）肝功能Child-Pugh C级，TNM Ⅳ期或肿瘤呈浸润状；
（3）肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；
（4）近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；
（5）弥漫性肝癌，合并门脉主干~二级分支或肝静脉癌栓；
（6）主要脏器严重的功能衰竭；
（7）活动性感染尤胆系炎症等；
（8）不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；
（9）顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。

必须指出的是：
（1）该标准主要参考了国外上世纪90年代的射频消融适应症标准，已经无法反映射频消融近年的发展现状。

不少治疗数量较大、治疗经验丰富的大型医疗单位已将此适应症做了合理扩展，并未拘泥于上述标准，但对于初期开展射频消融治疗的医疗单位来讲，从治疗的有效性和安全性出发，该标准必须成为基本规范。

（2）由于转移性肝癌患者极少伴有肝硬化，肝脏抗打击能力明显优于原发性肝癌患者，因此转移性肝癌的射频消融适应症可适度放宽，一次性消融的肿瘤大小和数目不必拘泥于原发性肝癌患者的适应症标准。

三、操作规程
1、术前准备
（1）术前检查：首先应详细询问病史和对患者进行全面的体检，尤应注意有无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、上消化道静脉曲张出血，以及是否有腹腔手术史等情况。

术前应进行必要的常规检查：血、尿、粪常规化验、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血酶原时间、乙型肝炎和丙型肝炎血清标志物、肿瘤标记物(如AFP, CEA, CA19-9等)、胸部X摄片、心电图、CT或MRI。

肝硬化较重者最好进行胃镜或上消化道钡餐检查，了解上消化道静脉曲张的情况。

术者在术前应亲自观察B超或CT/MRI以了解肿瘤的大小、数目和位置，尤应注意与肝内重要管道结构（尤其胆管）的关系，根据病灶部位，考虑进针路线，根据病灶范围决定实施单次或分次、分段治疗。

这对进一步明确诊断，正确估计患者全身状况及手术耐受力，对于麻醉、热凝范围的控制和手术并发症的预防均有重要意义。

（2）术前治疗：根据术前检查，射频前予以短时间积极而有针对性的处理。

1）改善凝血机能。

如给予维生素K1等，使凝血酶原时间的术前检查与对照相差不超过4秒。

2）提高肝脏储备功能。

对于肝功能较差者应加强保肝治疗，使肝功能不低于Child-Pugh B级。

不推荐对Child-Pugh C级的肝癌患者实施射频消融。

3）对于黄疸患者，应给予保肝、利胆治疗使总胆红素低于40μmo1/L。

对于阻塞性黄疸，如有二级胆管堵塞可给予胆道内置管引流，黄疸缓解后再给予射频消融。

4）对于合并腹水患者，由于腹水能够导致肝表面穿刺孔缺少了腹壁与肝脏之间的压迫易发生出血不止。

所以应在保肝、提高血浆白蛋白的基础上利尿，使腹水消退。

5）对于脾功能亢进造成的血小板减少患者，应通过药物或输注血小板使血小板至少在40,000/ mm3以上。

6）基础麻醉：由于射频产生的高温可对肝包膜及肝内迷走神经刺激产生迷走反射，为防止有可能引起的心率减慢、心律不齐、血压下降等情况，术前最好给予阿托品或山茛宕碱。

2、手术步骤
目前射频消融主要有三种治疗途径，分别为经皮途径(最常用)、腹腔镜下及开腹途径。

相比之下，经皮途径最符合微创治疗原则，也最常用。

（1）麻醉：1）局部麻醉：目前国内最常用。

对位于肝实质中央的小肿瘤，
可在穿刺点处肝包膜下实施2%利多卡因逐层浸润麻醉。

2）静脉麻醉：配合局麻可取得良好麻醉效果；3）全麻：国外最常用，国内也呈增多趋势。

多用于肿瘤较大、较多、位置特殊(如包膜下、大血管或胆管旁、空腔脏器旁等易造成剧痛的部位)、高龄、心脏或呼吸系统存在障碍等情况下。

（2）术前用药：射频消融前半小时左右，可根据情况适当应用下列药物。

1）止吐药。

如胃复安、脱烷司琼等，以减少术中恶心、呕吐引起的针道出血；2）止血药。

如立止血、凝血酶原复合物等，尽量减少针道出血的发生，尤其存在凝血机制不全者；3）预防性抗生素，如三代头孢霉素等。

主要用于曾经有过胆肠吻合、胃肠吻合、胆管支架植入术等操作，尤其伴有肝内胆管扩张者；较大肿瘤；多发肿瘤；伴有糖尿病等减低人体免疫机能疾患；长期应用激素或化疗药物等降低人体免疫力等情况。

4）止痛药。

如杜冷丁、曲马多注射液等，尤其对于肿瘤位于包膜下、空腔脏器或较大管道结构附近并采用局麻者。

（3）穿刺引导方式：最常采用B超引导下经皮穿刺。

该方式具有操作简单、定位方便快捷、可实时监控穿刺及消融过程等优点，但较易受到肿瘤清晰度、消融后蒸汽等影响，造成肿瘤遗漏或残留。

近年来超声造影的应用使得穿刺定位更为精确。

另外还可采用CT引导下穿刺，其定位较准确，但操作繁杂，不能实时监控。

（4）术中注意事项：
1）动态监测生命体征：由于治疗过程中可能出现迷走神经反射，所以应实时动态监测患者心律、心率和血压变化。

2）治疗结束，患者可予腹带胸腹部加压包扎，预防腹壁或肝脏穿刺处出血。

3、术后治疗
(1)术后6h密切监测呼吸、血压、脉搏和注意腹部体征变化
(2)根据情况给予常规吸氧。

肿瘤较大或一次性消融肿瘤数目较多者应至少6小时后少量进水或稀饭，如无异常次日开始进食和下地活动。

(3)加强保肝治疗，尤其肝功能欠佳、热凝范围较大者。

(4)术后可视凝血指标情况给予一次止血药物。

(5)术后酌情给予广谱抗生素1-3天。

(6)对于合并肝硬化，尤其肿瘤较大或一次性消融肿瘤数目较多者，术后给予1-2天制酸药。

(7)术后适当给予抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗。

4、随访
术后1个月左右通过CT/MRI及血清肿瘤标记物实施第一次复查。

1年内1-2个月复查一次血清肿瘤标记物和肝脏B超，每隔3个月作一次CT/MRI，如B超
发现可疑病灶应立即行CT/MRI以确认。

此后每2-3个月复查一次肝脏超声和AFP ，4-6个月复查一次CT/MRI和胸片等，以监控射频消融后肿瘤局部复发、肝内新生和肝外脏器转移情况。

5、后续治疗
当局部复发或肝内肿瘤新生时，可根据情况采取再次射频消融、外科切除、TACE、瘤内无水乙醇注射或放疗等后续治疗。

四、疗效和并发症
（一）疗效
1、评价指标
何谓肝癌外科手术根治？欧美国家以肉眼所见肿瘤完整切除、切缘无残癌为标准；亚洲国家则以肿瘤完整切除、切缘距肿瘤边缘超过1～2 cm、血清肿瘤学标记物降至正常为根治以及病理提示切缘无残癌为标准，否则为姑息性切除。

对于射频消融，目前国内外还没有统一的疗效评价标准。

由于射频消融治疗的特殊性，其评价标准既不能完全套用外科切除，更不适合WHO实体瘤化疗疗效标准。

目前常用且最符合射频消融疗效判定的标准为:(1)消融灶边缘或内部无病理性增强、肿瘤血清学指标(AFP、CEA，CA199)基本恢复正常，定义为“肿瘤完全消融”；（2）边缘或内部存在增强定义为“部分消融”或“肿瘤残留”;(3)首次复查CT/MRI提示完全消融，后续复查显示肝内消融灶体积明显增大并存在边缘或内部病理性强化，或血清肿瘤标记物下降后再次出现升高，则定义为“局部复发”。

(4)在消融灶以外其它部位肝组织发现新的肿瘤，定义为“肝内肿瘤新生”。

其中(2)、(3)可视为“消融失败”;(3)、（4）可视为“肿瘤进展”。

射频消融的疗效评价标准还有待于进一步规范和统一。

我们认为应该视肿瘤的不同类型(原发性、转移性)和治疗前后影像学和肿瘤血清学指标设定不同的“根治”标准。

我们的建议是：
(1)肝细胞癌的根治标准
①射频前血清AFP升高者射频后AFP正常;如AFP未降至正常，但已明显下降且排除肝内外肿瘤新生和转移;MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。

②射频前后AFP均正常者射频后MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。

(2)肝内胆管癌的根治标准
①射频前血清CA199和/或CEA升高者射频后变为正常；或血清学指标已明显下降且排除肝内外肿瘤新生和转移；MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。

②射频前后血清CA 199和/或CEA均正常，射频后MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。

(3)转移性肝癌的根治标准
①射频前原发性肿瘤特异性血清学指标异常，射频后血清学指标降至正常；或血清学指标已明显下降且排除肝内外肿瘤新生和转移；MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。

②射频前后原发性肿瘤的特异性血清学指标均正常，射频后MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。

根据彩色B超检查肿瘤区域是否有血流存在判定肿瘤是否完全坏死正确率较低。

因为不少患者虽然B超提示肿瘤消融区域仍有血流存在、但经肿瘤血清学指标和CT/MRI检查后证实肿瘤实际己完全坏死而较粗肝静脉仍然贯穿肿瘤消融灶且通畅。

但近几年发展起来的超声造影技术则将判断的准确性上升到可与CT或MRI相媲美。

目前国内外多以CT来复查肿瘤是否完全坏死。

但根据我院的经验，仅从CT值变化和动脉增强后肿瘤区域是否有“快进、快出”表现来判定肿瘤是否完全坏死尚有不足。

因为许多肿瘤消融后内部或边缘血管己闭塞，自肝动脉注入的增强剂并不能进入消融灶边缘或内部，因而即使存在活性组织CT也无法精确辨别，由此带来假阴性。

相反，如果肿瘤细胞已完全坏死，消融灶内部或边缘仍存在较粗而未被热消融导致闭塞的血管，造影剂仍可进入消融灶边缘或内部，由此带来假阳性。

至少对射频消融来讲，MRI是最灵敏、最准确的消融结局鉴别手段。

未治疗前肝癌在MRI的T1加权上表现为低信号，T2加权上表现为相对高信号。

治疗后，如肿瘤完全坏死，在T1加权上表现为等或略高信号，在T2加权上表现为等低信号，MR动态增强早期无强化。

如MRI显示肿瘤部位T1加权上仍表现为低信号，T2加权上表现为相对高信号，说明仍有存活肿瘤组织。

另外，射频热凝肿瘤使之呈凝固性坏死，治疗后坏死的肿瘤并非明显缩小，更不会完全消失，而是逐渐纤维化，所以在影像上仍较长期的存在。

因而，推荐采用MRI+血清肿瘤学指标来判定射频消融的治疗效果。

图4-6分别为肝癌射频消融后完全坏死、部分坏死和局部复发的影像学表现：
(图3.右后叶肝癌射频消融后完全坏死。

图A、B、C为射频前MRI表现；
E、F、G为射频后MRI表现)
(图4. 右后叶下腔静脉旁肝癌射频消融后肿瘤局部残留。

图A、B为射频前MRI表现；图C、D为射频后MRI表现，近脏面包膜下肿瘤组织线条样残留)
(图5. 右肝2枚肿瘤射频消融后局部复发。

图A、B为射频前CT表现；图C、D为射频后首次复查时MRI表现，肿瘤完全坏死；图E、F为9个月后患者复查时的MRI表现，1枚完全消融过的肿瘤发生局部复发。

)
2、原发性肝癌射频消融的治疗效果
(1)肿瘤完全坏死率
现有资料表明，肿瘤射频后总体完全坏死率为65-100%，平均83%。

Livraghi 等对直径≤5 cm的肝癌进行了射频消融，≤3 cm肿瘤的完全消融率达到90%，3～5cm者为80%，≥5 cm者45.8%。

Solbiati等采用射频消融联合TACE治疗直径3.18～5.12 cm的肝癌后，肿瘤完全坏死率达到91.7%。

Ruzzenente等的资料则显示，≤3cm、3～5cm及≥5cm的肿瘤其完全坏死率分别为100%、87.7%和57.1 %。

2006年2月到2008年12月，我们对113例失去手术机会的较大肝癌患者实施了超声引导下经皮RFA。

所有肿瘤按大小分成A、B、C、D 4组。

A组肿瘤直径4.0-5.0 cm，B组肿瘤直径5.1-6.0 cm, C组肿瘤直径6.1～7.0 cm, D组肿瘤直径7.1-9.3 cm。

根据肿瘤不同直径决定应用的电极针数量及消融位点数目。

RFA后2个月内首次复查，A、B、C、D组完全消融率分别为88.4%,78.6%,63.6%和40.0%，总体完全消融率为79.7%。

可见随着肿瘤越来越大，射频消融的治疗效果也越显不足。

影响肿瘤凝固坏死的因素还有很多，比如:①组织的局部导电性。

在射频电流一定的情况下，空间能量的分布取决于局部导电性的优劣。

射频消融过程中应用生理盐水即为了提高局部组织的导电性，加速组织凝固并增大凝固坏死范围。

②血流所致热量损失是热消融凝固坏死程度下降的主要因素。

肿瘤区域血管内的血液快速流动带走射频消融产生的部分热量(即“热沉降效应”，heat sink effect )，可导致靠近大血管处肿瘤治疗不彻底，易于残留或复发。

③肝内血流量的减少时病灶更能达到最大程度的凝固坏死，因此有些学者采用了夹闭肝动脉和门静脉、减少肝内血流量以提高射频消融效果。

（2)射频消融后局部复发率
射频消融疗效肯定，但术后复发仍难以克服。

目前资料表明肿瘤残留或局部复发率一般在2.1～53%之间。

射频消融后肿瘤复发一般包括三种情况;①肿瘤残留；②肿瘤局部复发(肿瘤“完全坏死”后消融灶再次出现活性肿瘤细胞)③肿瘤新生。

其中肿瘤残留和局部复发是评价射频消融疗效的最重要指标。

Harrison等射频消融治疗50例肝癌患者，其中18例局部复发，14例肝内远处复发，4例肝外复发。

12例射频消融后接受原位肝移植，其中仅5例（42%）无肿瘤再发。

Hori等射频消融治疗104例肝癌，病灶平均直径21.5mm(10～33mm), 1、2、3年局部复发率分别为9.7%、15.4%和20.4%。

直径小于25 mm
的病灶，1、2、3年局部复发率分别为4.0%, 8.0%、14.6%。

直径大于25mm的病灶3年局部复发率超过50%。

Ruzzenente等平均随访19.2个月，19.3%出现局部复发。

Lam等显示射频消融后肿瘤的局部复发率为12.8%,肿瘤直径>2.5cm是射频消融后局部复发的影响因素。

2006年2月到2008年12月，我院对113例经皮RFA治疗的较大肝癌患者随访3～36个月，肿瘤直径4.0-5.0 cm，5.1-6.0 cm，6.1～7.0 cm和7.1-9.3 cm的局部复发率分别为5.5%,10.0%,28.6%和50.0%，总体局部复发率为10.5%。

提示大肝癌射频消融后的局部复发率明显高于小肝癌，肿瘤直径越大，局部复发率越高[8,9]。

由于统计方法不统一、“复发”定义和分类不合理，因而不同学者报道的结果存在较大差异，但有一点很明确：肿瘤越小，局部复发率越低，反之则显著升高。

因此对于肿瘤大小的合理选择至关重要，无原则随意扩大肿瘤大小的做法不可取。

(3)射频消融患者的生存预后
Lencioni等报道，伴有肝硬化的小肝癌实施经皮射频消融后3年及5年生存率分别为89%和61%。

Rossi等采用单电极或双电极法对50例原发性和继发性肝癌进行射频消融，原发性肝癌患者1、2、3、5年的生存率分别为94 %、86%、68%和40%。

Solbiati等采用顶端带有冷循环装置的电极针对29例44个肝内转移灶进行消融后6、12、18个月的生存率分别为100%、94%和89%。

可见射频消融的疗效是能够令人满意的。

另外，有些学者还专门比较了射频消融和外科手术在治疗效果上的差异。

Lam等的数据显示：在并发症发生率方面，射频消融为2%，手术为4.9%。

射频消融组6、8、12个月总生存率分别为92.2%、73.4%和61.2%，手术组则分别为88%、77%和71.5%，两组间没有统计学差异。

Elias等的结果也显示，随访15～74个月后射频消融治疗组的局部复发率为5.7%，楔形切除组为7.1%，肝叶切除组为12.5%，射频消融可以达到与楔形切除、肝叶切除相近的疗效。

Hong等也比较了射频消融和手术切除对单发的小于4cm肝肿瘤的疗效。

在局部复发率上射频消融组高于手术组，但1、3年累计生存率和荷瘤生存率上两组没有明显差别。

Cho等选择了肿瘤直径小于5cm、数量少于3个，Child. Pugh A级、没有肝外转移的患者进行手术切除和射频消融治疗的比较，结果两种治疗的并发症发生率相近；手术切除组和射频消融组的局部复发率分别为9.8%和18.2%；1、2,、3年存活率手术切除组和射频消融组分别为95.8%、86.8%、80.0%和98.3、87.0%、77.4%，也未减显著差异。

由此可见，对于小肝癌，射频消融完全可获得与手术类似的治疗结局，对肿块数目较多、体积较大的原发性肝癌及肝转移癌也是一种有效而安全的治疗手段。

(二)并发症及其处理
1、术中并发症的防治
(1)迷走神经反射
由于射频产热对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射，可引起心率
减慢、心律不齐、血压下降，严重者可导致死亡，所以术前可给予阿托品0.5 mg 或山莨宕碱10 mg预防迷走神经反射。

术中动态监测心率、心律、血压和氧饱和度。

(2)损伤肝内胆管
为了肿瘤能够完全消融，理论上消融范围需超过肿瘤边缘0.5-lcm，由此易造成周围组织损伤。

由于胆汁流速慢不能很快将热量带走，射频产生的高温易损伤胆管，造成胆漏或肝内感染。

对于第一肝门区肝癌，消融范围更不宜过大。

(3)损伤肝周空腔脏器
对于曾有腹部手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时，射频热凝尤应谨慎，不可为了肿瘤完全热凝而伤及空腔脏器，造成内或外瘘等严重并发症。

(4)内出血
对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤，肿瘤表面血管丰富、一旦出血不易自止。

所以，穿刺时不可从肿瘤表面直接刺入，而应经部分无瘤肝组织穿入瘤体。

对于患者血小板低于40×109/L，可考虑在术前输注少量血小板，常规给予立止血；对于凝血酶原时间过长者，可术前术后应用维生素Kl、凝血酶原复合物等。

2、术后并发症的防治
(1)针道出血
肝癌射频消融后针道出血是最严重的并发症之一，往往引起患者死亡。

射频消融后出血可分为两种类型:非针道出血和针道出血。

前者主要是胃底食管下段曲张静脉破裂出血，后者最常见的有包膜下出血、腹腔内出血和胆道出血。

针道出血构成了射频消融后出血的主体。

射频消融后是否发生针道出血主要取决于两方面因素：（1）医生的操作能力。

这是射频消融后发生针道出血的基础；(2)是否存在出血的高危因素，也即患者的选择是否合理。

肝硬化较重(肝功能B级)者射频消融后更易发生针道出血，这可能主要与下列机制有关：（1）硬化肝脏合成凝血酶原(PT)等凝血因子能力下降，影响了出血的凝固；(2)肝硬化所致脾肿大、脾功能亢进促使脾脏对血小板的吞噬能力异常增强，血小板数量明显低于正常；(3)硬化的肝组织弹性降低，压迫、闭合破损血管的能力减低，使出血不易自止；(4)肝硬化后血管弹性减退，破损血管难以自限性止血。

在这种状况下，一旦穿刺损伤血管，同时射频后又发生恶心呕吐等不适造成腹压突然增高，易发生针道出血。

除了操作技术，射频后针道出血的重要环节在于凝血机制严重障碍，即血小板数量显著减低和凝血酶原时间显著延长。

目前，适合射频消融的血小板和凝血酶原时间的安全值范围尚无统一标准，国内外采用的标准一般是血小板高于4*104/mm，PT不超过正常值3-4秒或凝血酶原延长率在40-50%以上。

由于PT。