肝癌射频消融资料

肝癌射频消融治疗技术材料

以1908年Beer经尿道射频消融治疗膀胱癌为开端，经过近百年的不断发展，射频消融已成功用于多种实体脏肿瘤的治疗。1990年Rossi和McGaban等首先提出不能手术切除的小肝癌有可能通过射频消融达到根治，而可张开式射频电极的应用则使射频消融发生质的飞跃。90年代末我国少数几家医院引入肿瘤射频消融技术，截至目前己在上百家医院得以应用。射频消融以其卓越的治疗效果和微小的局部创伤越来越受到医患双方的青睐，某种程度上代表了肿瘤治疗的方向和未来。

一、射频消融的基本原理

射频消融是在超声或CT引导下将射频电极插入肿瘤组织，射频电极发出400kHz的频率波，肿瘤组织中的极性分子和离子以与射频电流频率相同的速率高速运动震荡产生摩擦热，并传导至邻近组织，使得肿瘤组织内部升温，细胞内外水分蒸发、干燥、固缩，以致无菌性坏死，从而杀灭肿瘤细胞，以达到治疗目的。因而射频消融的热量来源于电极周围组织而非电极本身。(常用的射频消融主机、射频电极及治疗模型分别见图1-2 )

多针电极

单针电极

射频主机

（图1、射频主机、射频电极）

（图2、射频消融治疗模式图）

一般情况下，42℃时细胞即已发生热损伤。如果温度增至45℃并持续3 ~50小时，细胞将发生进展性变性。随着温度增加，细胞产生不可逆破坏的时间发生指数性缩短。＞60℃时，蛋白发生瞬间凝固，造成细胞死亡。＞100℃可引起组织内水分沸腾、蒸发直至碳化。

从根本上看，射频消融引起的病灶坏死不同于经典的“坏死”。射频消融期间80℃~110℃的温度可使电极附近组织直接凝固，其构成了射频消融灶的主体。受到热能影响的生命结构，尤其胞质性酶蛋白均会发生瞬间凝固。这种热能诱导的结构变性和酶蛋白功能失活决定了射频消融不可能发生经典坏死所具备的进行性酶性组织破坏或细胞降解。显微镜下，射频消融灶切面由中心向外周呈现五条沿温度倾斜曲线发生的组织损伤反应带：A带—电极穿刺针道，周围高度产热造成的碳化或蒸发中心；B带和C带—中度产热造成的肿瘤或肿瘤旁组织苍白或红褐色凝固坏死带；D带—微热造成的边缘清晰的淡红色或棕色出血带；E带—微热造成的外层水肿带。一般可根据组织结构和细胞成分的特征性改变确认射频消融灶的中心区（A带）和两个外层区（D带和E带）。中间凝固区（B带和C 带）则组成了消融灶的主体部分。

目前高热杀灭肿瘤细胞的机理主要有以下几种观点：

1）抑制DNA复制、RNA和蛋白质的合成：Mondovi发现Novikoff肝癌细胞在43℃孵育2小时，3H胸腺嘧啶、2H脲嘧啶和12C氨基酸等前躯体合成DNA、RNA和蛋白质明显降低，抑制率为0.5%~12%，以同样条件孵育正常肝细胞则无类似效应。

2）改变细胞膜的通透性：高热使细胞膜的通透性发生改变，导致低分子蛋白外溢，核染色质蛋白含量相对升高，染色质结构改变而引起细胞破坏。

3）对细胞溶酶体的作用：高热可使细胞溶酶体活性升高，加速肿瘤细胞的破坏。Overgard对小白鼠乳腺癌的组织化学观察发现，加热后细胞内的酸性磷酸酶颗粒立即增大增多，遍布胞浆，酶活性明显增加。由于肿瘤细胞较正常细胞的无氧糖酵解快，酸度高，更易于激活溶酶体，破坏细胞。此外，通过组织化学可以发现线粒体内的瑚珀酸脱氢酶颗粒增大、增多，说明还有线粒体的破坏。电子显微镜也可发现线粒体、高尔基氏体等细胞器的病变，严重者细胞核也发生病变，从而导致肿瘤细胞的破坏。

4）细胞骨架的破坏，细胞功能受损，导致肿瘤细胞死亡。

5）局部高温直接导致该区域的组织细胞凝固性坏死。

二、射频消融治疗的适应症和禁忌症

射频消融初始用于肿瘤治疗时适应症非常局限，随着科技的不断发展，射频电极和射频发生器不断更新换代，其适应症也不断得到修正，但迄今仍未获得公认的金标准，这与射频消融很大程度上依赖于科技发展水平有关。“2009年原发性肝癌中国专家共识”中对射频消融的适应症作了如下规定：

1.适应症：

（l）对直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的3个以内多发结节，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频消融是外科手术以外的最好选择。

（2）对单发肿瘤直径≤3 cm的小肝癌多可获得根治性消融；酒精消融也可能达到同样的目的。

（3）无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌；不愿意接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌；手术切除后复发、中晚期癌等各种原因而不能手术切除的肝癌；肝脏转移性肿瘤化疗后；患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等均可采取消融治疗。

（4）由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对＞5cm的病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对

多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）＋射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗；对位于肝表面、邻近心隔，胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射；此外射频术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。

2 . 禁忌症：

（1）位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；

（2）肝功能Child-Pugh C级，TNM Ⅳ期或肿瘤呈浸润状；

（3）肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；

（4）近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；

（5）弥漫性肝癌，合并门脉主干~二级分支或肝静脉癌栓；

（6）主要脏器严重的功能衰竭；

（7）活动性感染尤胆系炎症等；

（8）不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；

（9）顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。

必须指出的是：

（1）该标准主要参考了国外上世纪90年代的射频消融适应症标准，已经无法反映射频消融近年的发展现状。不少治疗数量较大、治疗经验丰富的大型医疗单位已将此适应症做了合理扩展，并未拘泥于上述标准，但对于初期开展射频消融治疗的医疗单位来讲，从治疗的有效性和安全性出发，该标准必须成为基本规范。（2）由于转移性肝癌患者极少伴有肝硬化，肝脏抗打击能力明显优于原发性肝癌患者，因此转移性肝癌的射频消融适应症可适度放宽，一次性消融的肿瘤大小和数目不必拘泥于原发性肝癌患者的适应症标准。

三、操作规程

1、术前准备

（1）术前检查：首先应详细询问病史和对患者进行全面的体检，尤应注意有无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、上消化道静脉曲张出血，以及是否有腹腔手术史等情况。