合并冠心病的高血压患者优选治疗方案

•合并有/无左室肥厚、尿蛋白和OGTT异常 的患者使用ACEI的比例
% 40 35 30 25 20 15 10 5 0
有/无左室肥厚 有/无蛋白尿 有/无OGTT异常
合并有 无
•合并有/无左室肥厚、尿蛋白和OGTT异常 的患者使用ARB的比例
% 25
20
15 合并有
10
无
5
0
有/无左室肥厚 有/无蛋白尿 有/无OGTT异常
tence’ with ARBs
France
Germany
UK
ARBs
62%
71
78
BB
58
68
66
ACEI
49
58
66
CCB
52
56
67
D
51
56
67
The mean duration persistence per patient:
249.1(ACEI)/289.1(ARB)days 265/305.4
ARB(缬沙坦)在高血压合并冠心病 患者的治疗地位
南京医科大学第一附属医院心内科
李新立教授
冠心病是高血压患者的重要并发症
患者比例%
ASCC：26655例中国原发高血压患者登记调查
25
21.0%
20
23.6%
20.1%
15
11.8% 11.1%
10
12.7%
5
0
微量白蛋白尿
蛋白尿
血肌酐升高
左室肥厚
冠心病
Fox KM. Lancet 2003;362:782-788. Yusuf S, et al. N Engl J Med 2000;342:145–153. HOPE Study Investigators. Lancet 2000;355:253–259.
2010年中国高血压防治指南 —— 高血压伴冠心病的降压目标
脑卒中
戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460
冠心病患者心梗和心血管死亡风险高
1.5 0.2
1.1 0.8
1.4 0.9
1.5 1.0
2.5 1.6
2.9 2.2
Fox K, et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81. Nissen SE, et al. JAMA 2004;292:2217-2225. Braunwald E, et al. N Engl J Med 2004;351:2058-2068. Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004;364:849-857.
高冠心病危险# 稳定性心绞痛 不稳定心绞痛/ 非ST段抬高型心 梗
ST段抬高型心梗
缺血性心衰
ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合
β阻断剂+ACEI或ARB
β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或 ARB*
β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或 ARB* ACEI或ARB+β阻滞剂+醛固酮拮抗剂+利尿 剂
心肌梗死后
﹣#
＋
心力衰竭
﹣
＋
慢性脑血管病
＋
＋
糖尿病
±
＋
心房颤动预防
﹣
﹣
蛋白尿/微蛋白尿
﹣
＋
＋
±
﹣
＋
＋*
﹣
±
﹣
﹣
+
﹣
＋
+
＋**
＋
＋
＋
＋
＋
＋
±
＋
±
﹣
＋
﹣
＋
＋
﹣
﹣6
RAS阻断剂治疗各阶段冠心病患者得到国际指 南的认可
2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南： 根据冠心病的不同阶段进行推荐
冠心病不同阶段
首选药物
Pathogenesis of Vascular Disease
Elevated blood pressure is not really the disease we’re trying to treat. The disease is in the blood vessels. Blood pressure is a surrogate for vessel disease
冠心病一级预防 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛
降压目标水平 ＜140/90mmHg ＜130/80mmHg ＜130/80mmHg
• 如患者有闭塞性冠心病、糖尿 病或年龄大于60岁，舒张压 应维持在60 mm Hg以上。
• 对于老年高血压且伴脉压差大 的患者，降压治疗可导致很低 的舒张压（＜60 mm Hg）。
ESC 2011热点—PURE 研究
中国心血ACEI/ARB,显著低于高收入国家
➢ PURE：前瞻性城乡流行病学研究．入选2003-2009年间17个高、中或低收 入国家的153996例成年患者，评估心血管二级预防用药情况
高血压合并冠心病患者： 选择降压方案需要考虑的因素
降压方案
对冠心病发生和预后 的影响Байду номын сангаас
非ST抬高MI
＜130/80mmHg
ST抬高MI
＜130/80mmHg
中华心血管病杂志2011年第39卷第7期:579-616.
2010年中国高血压防治指南 ——高血压伴冠心病降压选用的药物
冠心病一级预防 稳定性心绞痛
不稳定性心绞痛 或非ST抬高MI ST抬高MI
冠心病高危人群
优先考虑选用的药物
各种降压药或其合用
循证证据
指南推荐
ARB为什么能获得各权威指南的肯定和推荐？
冠心病指南： 推荐ARB作为改善
预后的药物之一
高血压指南： 推荐ARB作为高血 压合并冠心病首选
降压药物之一
ARB改善冠心病预 后的作用机制
ARB改善冠心病预 后的循证证据
思考一：冠心病与RAS激活的关系？
RAS激活与冠心病的发病?
RAS激活与冠心病的进展和预后?
β阻滞剂、二氢吡啶类CCB、 ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂 β阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、 ACEI或ARB、利尿剂 β阻滞剂、ACEI或ARB
ACEI或ARB或CCB或噻嗪类利尿剂
适应证
常用降压药的适应证
CCB
ACEI
ARB
D
βBlocker
左心室肥厚
＋
＋
肾功能不全
±
＋
颈动脉增厚
＋
±
心绞痛
＋
+
283.7/314.6
ICEBERG BREAKING II调查中
合并靶器官损伤患者，作为预防药物的ACEI/ARB的使用情况
➢ 合并左室肥厚、尿蛋白和OGTT异常的患者使用ACEI/ARB的比例分别为 37.06%/ 21.10% 、33.00%/ 20.00%和31.38%/ 20.08%
➢ 虽然指南有优先推荐，但这些已确诊患者的使用比例仍然<40%，一半以上 的病人未使用ACEI/ARB预防“靶器官损伤”向“疾病”的进展
#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病
AHA：美国心脏协会
Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.
ESC Congress News 31 August
2011
Highest rate of antihypertensive ’persis